powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej





Obszycie cieśni szyjki macicy z dostępu brzusznego: jak zakładać szew ?

Errol R. Norwitz, MD, PhD,* Donald P.Goldstein, MD†, Departments of *0bstetrics & Gynecology and †Gynecologic Oncology, Brigham & Women's Hospital, 75 Francis Street, Boston, Massachusetts. Tłumaczył Krzysztof Cedro

STRESZCZENIE

Cel: Celem pracy była ocena, czy obszycie cieśni szyjki macicy TAC (Transabdominal Cen/icoisthmic Cerciage) z dostępu brzusznego skutecznie zmniejsza częstość poronień samoistnych u kobiet z udowodnioną niewydolnością szyjki.

Metody: Zebrano i poddano analizie wszystkie publikacje dotyczące TAC znajdujące się w MEDLINE. Wyniki: Analizie poddano wskazania, powikłania i technikę zakładania TAC. Oceniono odsetek ciąż utrzymanych, gdy szew zakładano przed zajściem w ciążę i osobno - skuteczność zabiegów wykonywanych w czasie jej trwania. W dziewięciu artykułach, dotyczących wyników zabiegów wykonanych u kobiet przed zajściem w ciążę, opisano w sumie 32 ciąże u 34 pacjentek^ a skuteczność zabiegów oceniono na 78% (25/32). Do czasu wykonania TAC, w tej samej grupie kobiet było zaledwie 8% donoszonych ciąż (10 żywych urodzeń na ogólną liczbę 133 ciąż). Podobnie, sumaryczna analiza 11 doniesień o 157 ciążach u 134 kobiet, którym zabieg wykonano w czasie trwania ciąży, wykazała, że przed zabiegiem stwierdzano ciąże donoszone w 19% (92/477), natomiast po zabiegu - w 90% (141/157). Powikłaniami zabiegu były: obfite krwawienia, pęknięcie błon płodowych, poronie­nie ze śmiercią płodu, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego oraz przemieszczenie się szwu.

Wnioski: Założenie szwu okrężnego na cieśń szyjki macicy (cerciage) z dostępu brzusznego jest zabiegiem bezpiecznym i skutecznie zapobiega samoistnym poronieniom u wybranych kobiet z niewydolnością szyjki macicy.

Niewydolność szyjki macicy - określana jako niemożność donoszenia ciąży, spowodowana czynnościowymi lub organicznymi zmianami szyjki1 -jest odpowiedzialna za ok. 15% nawykowych porodów przedwczesnych między 16 a 28 tygodniem ciąży2. Polega na nagłym, bezbolesnym rozwarciu szyjki, zwykle w połowie drugiego trymestru ciąży, doprowadzającym do wypadnięcia i/lub pęknięcia błon płodowych. Skutkiem tego jest poród przedwczesny często niezdolnego do życia płodu. Częstość występowania niewydolności szyjki oceniana jest na 0.1 -1% wszystkich ciąż3-5.

Patofizjologia niewydolności szyjki jest nadal niewyjaśniona. W rozwoju embriologicznym, trzon i szyjka macicy powstają z połączenia i rekanalizacji przewodów okołośródnerczowych (Mullera), które to procesy powinny się zakończyć do piątego miesiąca ciąży. Histologicznie, szyjka macicy zbudowana jest z włóknistej tkanki łącznej, tkanki mięśniowej i naczyń krwionośnych. Tkanka mięśniowa stanowi przeciętnie 15% zrębu szyjki, ale rozłożona jest nierównomiernie. W roku 1947 Danford wykazał za pomocą badań immunohistochemicznych, że cieśń (górna trzecia część) szyjki składa się w 30% z tkanki mięśniowej, część środkowa w 18%, natomiast Jedna trzecia dolna zaledwie w 7% 6. l przeciwnie; udział włóknistej tkanki łącznej w budowie szyjki zmniejsza się w miarę posuwania się od ujścia zewnętrznego ku trzonowi macicy Uważa się, że tkanka łączna odpowiada za siłę napięcia szyjki.

Zmiana budowy kolejnych odcinków szyjki jest często wyraźnie zaznaczona. W czasie czwartego i piątego miesiąca ciąży szyjka ulega scieńczeniu stając się częścią dolnego odcinka macicy. Połączenie między cieśnią i środkową częścią szyjki, tzw. „połączenie szyjkowo-cieśniowe", jest fizjologicznym wewnętrznym zwieraczem szyjki w pozostałym okresie ciąży Wadliwa budowa tego odcinka może stać się przyczyną przedwczesnego rozwarcia szyjki i nawracających porodów przedwczesnych. Wady szyjki mogą być nabyte (jak rna to miejsce u kobiet po uprzedniej konizacji lub chirurgicznej amputacji) albo wrodzone (jak we wrodzonym niedorozwoju lub po działaniu diety lstylbestrolu w czasie życia płodowego).

CHIRURGICZNE LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI SZYJKI MACICY

Pierwszą chirurgiczną rekonstrukcję szyjki (trachelorafię) wykonał Emmetw 1862 roku 7, ale dopiero Palmer i Lacomme8 oraz Lash i Lash9 w pełni wyjaśnili przyczynę jej niewydolności oraz przeprowadzili próbę wycięcia i plastykę, mające na celu zapobieżenie przedwczesnej utracie ciąży. W 1951 roku Shirodkar przedstawił Francuskiemu Towarzystwu Ginekologicznemu w Paryżu wyniki swych pierwszych 70 zabiegów obszycia szyjki z dostępu przez pochwę10. Donosił on o uratowaniu 87% płodów. Dane powyższe były następnie publikowane w Antiseptic w 1955 roku. W swej oryginalnej operacji Shirodkar używał paska powięzi pobranego z uda pacjentki. W 1957 roku McDonald opublikował swoją modyfikację polegającą na przezpochwowym założeniu kapciuchowego niewchłanialnego szwu wokół szyjki macicy. W ten sposób uratował 78% płodów. Od tego czasu, przezpochwowe obszycie szyjki stało się zabiegiem z wyboru w leczeniu niewydolności szyjki macicy Zabieg profilaktyczny wykonywany u kobiet z niewydolnością szyjki w wywiadzie lub po ekspozycji na dietylstyłbestrol (DES) w wywiadzie jest obecnie powszechnie stosowany i donosi się o uzyskaniu po nim co najmniej 75% żywych urodzeń 12,13. Niestety, skuteczność zabiegu wykonywanego z przyczyn nagłych jest znacznie mniejsza14.


Ryc. l. Założenie szwu obsuwającego z dostępu przez jamę brzuszną. Trzeba odnaleźć przestrzeń bez większych naczyń miedzy szyjką a gałęziami wstępującymi i/lub zstępującymi tętnicy macicznej. Szew, przebiegający wokól szyjki na wysokości ujścia wewnętrznego, wiąże się od przodu.

Zabieg z dostępu brzusznego (TAC) po raz pierwszy wykonali Benson i Durfee15 donosząc o uratowaniu 82% płodów (11/13), podczas gdy przed jego wykonaniem tylko 5 dzieci na 45 ciąż urodziło się żywych, co stanowiło 11% 15. Od tej pory, w wybranych przypadkach niewydolności szyjki macicy, zabiegu takiego dokonało wielu badaczy donoszące uzyskaniu podobnych wyników1,4,16,17. Niemniej jednak, ankieta, którą przeprowadził Novy w 1991 roku wśród 435 położników ze stanu Oregon wykazała, że z 248 respondentów zaledwie 86 (35%) kiedykolwiek wykonywało lub asystowało przy wykonywaniu TAC 1.

Tabela l. Wskazania do przezhrzusznego szwu szyjkowego

Pewne rozpoznanie niewydolności szyjki i jeden lub więcej z niżej wymienionych:

Wrodzony brak lub bardzo krótka szyjka (hipoplazja szyjki, ekspozycja na DES)

Nabyty brak lub bardzo krótka szyjka (stan po konizacji lub amputacji)

Jeden lub więcej nieskuteczny zabieg obszycia szyjki z dostępu przez pochwę

Laceracja lub inne wady szyjki (spowodowane urazem, poprzednimi zabiegami)

Przetoka szyjkowe - pochwowa

Przewlekłe zapalenie szyjki

WSKAZANIA DO OBSZYCIA SZYJKI MACICY Z DOSTĘPU PRZEZBRZUSZNEGO

O wskazaniu do TAC możemy mówić, gdy jeden lub dwa zabiegi przeprowadzane przez pochwę okazały się nieskuteczne z powodu wrodzonego braku lub bardzo krótkiej szyjki (niedorozwój szyjki, ekspozycja na DES), a także podobnych wad nabytych (stan po konizacji lub amputacji), dużego zbliznowacenia szyjki, laceracji albo wad szyjki spowodowanych urazem lub poprzednimi zabiegami, obecnością przetoki szyjkowe - pochwowej oraz przy przewlekłym zapaleniu szyjki (tab.1)1,16-17

PRZECIWWSKAZANIA DO PRZEZBRZUSZNEGO OBSZYCIA SZYJKI MACICY

Przeciwwskazania do TAC są podobne do przeciwwskazań do zabiegu wykonywanego przez pochwę i obejmują: pęknięcie błon płodowych, zakażenia wewnątrzmaciczne, krwawienia z dróg rodnych, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego (IUGR - Intrauterine Growth Restriction), czynną akcję porodową lub stan zagrożenia życia matki (tab. 2) 1-18. Uwypuklanie się błon płodowych przez ujście zewnętrzne jest przeciwwskazaniem względnym, jako że piśmiennictwo donosi o częstych ich pęknięciach czasie zabiegu16,18.

TECHNIKA ZAŁOŻENIA OKRĘŻNEGO SZWU Z DOSTĘPU BRZUSZNEGO

Opisano wiele sposobów założenia TAC 116-21, ale we wszystkich zaleca się stosowanie niewchtanialnego materiału, jak np. 5-milimetrowej taśmy mersilenu (Ethicon, Sommersville NJ). Wszystkie kobiety przed zabiegiem powinny mieć przeprowadzone badania USG w celu wykluczenia anomalii płodu. Trzeba także sprawdzić zarówno przed, jak i po zabiegu, czy płód żyje (poleca się osłuchiwanie serca płodu lub badanie USG).

Wszyscy badacze zalecają dokładne kontrole po zabiegu obejmujące wielokrotne badania USG polegające na mierzeniu wzrostu płodu oraz planowe wykonanie cięcia cesarskiego w 36 - 38 tygodniu ciąży Zaleca się obecnie, żeby po cesarskim cięciu pozostawić nienaruszony cerdage tym kobietom, które w przyszłości będą chciały zajść ponownie w ciążę1,16,18. Niektórzy autorzy polecają nawet, żeby w czasie operacyjnego rozwiązania ciąży, gdy szew obszywający został przypadkowo przecięty lub usunięty, założyć go ponownie w czasie tego samego zabiegu18.

W piśmiennictwie nie ma jednomyślności, czy po zabiegu powinno się stosować antybiotyki, znosić skurcze macicy i jaki wybrać sposób znieczulenia (ogólne czy miejscowe). To samo dotyczy wyboru cięcia skóry (cięcie Phannenstiela czy pośrodkowe). Wyboru powinno się dokonywać indywidualnie. W przypadkach, gdy błony płodowe uwidaczniają się w ujściu zewnętrznym, niektórzy polecają wykonanie amniocentezy w czasie operacji brzusznej22 lub założenie przez szyjkę cewnika Foleya w celu zmniejszenia napięcia błon przed założeniem szwu obszywającego, ale nie dowiedziono korzystnych skutków tych działań.

Tabela 2. Przeciwwskazania do obszycia szyjki macicy z dostępu przezbrzusznego

Przeciwwskazania bezwzględne:

Pęknięcie błon płodowych

Zakażenie wewnątrzmaciczne

Krwawienie z dróg rodnych

Śmierć płodu

Skurcze macicy lub czynny poród

Stan zagrażający życiu matki

Przeciwwskazania względne:

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu

Wypadnięcie błon płodowych przez ujście zewnętrzne szyjki



Tabela 3. Zapobiegawcze zatajenie szwu obszywajacego z dostępu przezbrzusznego

Autor, rok

Liczba kobiet

Liczba ciąż

Żywe urodzenia

Powikłania

przed TAC Liczba (%)

Po TAC Liczba (%)

Benson i Durfee, 1965 15

1

1

brak danych

0/1 (0)

IUGR, IUFD

Ardillo, 1969 24

11

7

1/57 (2)

2/7 (29)

? niepłodność

Loock, 1980 20

3

3

1/10(10)

3/3 (100)

TAH (bóle)

Olsen i Tobiassen, 1982 26

12

16

5/46 (11)

15/16(95)

bez powikł.

Friedli i in., 1987 27

2

2

brak danych

2/2 (100)

bez powikł.

Wallenburg i Lotgering, 1987 25

1

1

0/3(0)

1/1 (100)

bez powikł.

Mara, 1989 28

1

1

2/7 (29)

1/1 (100)

bez powikł.

Novy, 1991 1

2

0

1/5 (20)

0/0 (0)

? niepłodność

Brodman i in., 1994 19

1

1

0/5 (0)

1/1 (100)

bez powikł.

Razem / średnio

34

32

10/133(8)

25/32 (78)


Borruto i Ferraro, 1990 21*

54

48

brak danych

43/48 (88)

4 x IUFD

* - Wyłączono z badań. TAH - transabdominal hysterectomy (przezbrzuszna histerektomia); TAC -przezbrzuszny szew obszywający; IUGR - zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego; IUFD - intrauterine fetal demise (wewnątrzmaciczna śmierć płodu).

SZCZEGÓŁY TECHNIKI OPERACYJNEJ

Po znieczuleniu pacjentki otwiera się otrzewną i zsuwa się pęcherz uwidaczniając przednią powierzchnię macicy. Należy zidentyfikować zarówno wzrokowo, jak i palpacyjnie więzadto poprzeczne szyjki macicy więzadło maciczne - krzyżowe, jak również tętnicę i żyłę maciczną (oraz ich gałęzie wstępujące i zstępujące) (ryc.1). Ręczne uniesienie macicy ponad miednicę przez asystenta często ułatwia identyfikację wymienionych struktur. Należy odnaleźć przestrzeń bez większych naczyń pomiędzy szyjkowymi gałęziami naczyń macicznych. Początkowe badania zalecały wykonanie tunelu w tym miejscu przy użyciu zakrzywionych kleszczyków naczyniowych (Moynihana), a następnie przeprowadzenie przezeń szwu na drugą stronę szyjki15,24.

Z drugiej strony Novy wykazał, że założenie szwu bezpośrednio w tym miejscu zmniejsza utratę krwi z przeciętnie 200 do 75 ml'. Polecane są także liczne inne modyfikacje. W celu przeprowadzenia szwu wokół szyjki bez przebijania błony surowiczej na tylnej powierzchni macicy niektórzy (Goidstein - dane niepublikowane) proponują użycie tępej igły W następnym etapie szew jest wiązany od przodu tak mocno jak to możliwe i zamykana jest otrzewna załamka pęcherzowo-macicznego.

W 1978 roku Mahran zaproponował wiązanie szwu od tyłu bez pogrążania go pod otrzewną17. Usuwanie takiego szwu drogą przezpochwową i tylną kolpotomię, chociaż technicznie możliwe, okazało się trudniejsze niż w metodzie oryginalnej oraz często wiązało się z dużymi stratami krwi i dlatego nie jest szeroko polecane 17,18. Mimo że sposób Mahrana popadł w niełaskę, wiązanie szwu od tyłu ma jednak pewne zalety. Identyfikacja węzła jest łatwiejsza bez nadmiernego preparowania, co zmniejsza straty krwi. Co więcej, zdecydowanie zmniejsza częstość dolegliwości ze strony pęcherza moczowego (rzadkie, lecz dobrze udokumentowane powikłanie po TAC 25), a także zapobiega odleżynom ściany pęcherza spowodowanym uciskiem węzła mogącym powodować zakażenie dróg moczowych i tworzenie się kamieni w pęcherzu, czyli powikłaniom jakie ostatnio wystąpiły u jednej z naszych pacjentek.

WYNIKI PRZEZBRZUSZNEGO OBSZYCIA SZYJKI MACICY

Publikacji dotyczących skuteczności TAC u kobiet z powtarzającymi się poronieniami spowodowanymi niewydolnością szyjki jest niewiele.

Tabela 4. Obszycie szyjki w czasie ciąży

Autor, rok

Liczba kobiet

Liczba ciąż

Żywe urodzenia

Powikłania

przed TAC Liczba (%)

Po TAC Liczba (%)

Benson i Durfee, 1965 15

9

12

5/45(11)

10/12 (82)

PROM; pęknięcie błon

Watkins, 1972 29

2

2

5/9 (55)

2/2(100)

bez powikł.

Mahran, 1978 17

10

10

5/50(10)

7/10(70)

SAB, kolpotomia

Olsen, Tobiassen, 1982 26

17

19

8/62(13)

16/19(88)

krwotok

Novy, 1982 4

16

22

13/55 (24)

21/22(95)

IUFD, krwotok

Wallenburg, Lotgering, 1987 25

13

15

8/50(16)

14/15(93)

Bóle pęcherza

Lippi i in., 1989 30

2

2

brak danych

2/2 (100)

bez powikł.

Van Dongen, Nijhuis, 1991 18

16

18

18/50(36)

17/17(96)

PROM; IUFD; krwotok, pęknięcie błon

Besio i in., 1991 31

6

7

9/26 (35)

6/7 (86)

bez powikł.

Novy, 1991 1

20

21

15/70(21)

19/21 (89)

SAB; krwotok

Cammarano i in., 1995 32*

23

29

11/60(18)

27/29 (93) t

2x PROM; IUGR;

Razem / średnio

134

157

92/477(19)

141/157(90)


* W tym pacjentki opisane przez Herrona i Parera (1988). f W tym dwa porody bliźniacze. PROM -premature rupture of membranę (przedwczesne pęknięcie błon płodowych); SAB - spontaneous abortion (poronienie samoistne); IUFD - wewnątrzmaciczna śmierć płodu; IUGR - zahamowanie wzrostuwewnątrzmacicznego.


ZAPOBIEGAWCZE OBSZYCIE SZYJKI MACICY

W piśmiennictwie znajduje się dziesięć publikacji (w tym opisy pojedynczych przypadków) dotyczących doświadczenia z TAC zakładanym przed zajściem w ciążę (tab.3). Mimo że artykuł Borruto i Ferraro donosi o największej liczbie leczonych (54 kobiety i 48 ciąż) i mówi o uratowaniu 88% płodów po założeniu TAC (43 żywe urodzenia z 48 ciąż), został wyłączony z analizy ze względu na braki w zawartych informacjach ". Np. brak jest w nim danych dotyczących doboru pacjentek, dotychczasowego wywiadu, późniejszych obserwacii oraz okresu okołoporodowego. Z analizy pozostałych dziewięciu doniesień wynika, że zawierały one opisy w sumie 32 ciąż (tab.3). Przed wykonaniem TAC jedynie 8% ciąż (10/133) zakończyło się powodzeniem, natomiast po zabiegu odsetek ciąż uratowanych wynosił 78 (25/32) Powikłania zabiegu były nieliczne. Z wartych zanotowania - u jednego z płodów doszło do IUGR (z następową śmiercią), zapewne w wyniku przypadkowego podwiązania lewych naczyń macicznych15 i jedna z kobiet wymagała histerektomii w kilka lat po TAC z powodu bólów w miednicy20. Ze względu na niewielkie przytaczane liczby trudno jest powiedzieć, czy tego rodzaju niepowodzenia były przypadkowe, czy wynikały bezpośrednio z samego zabiegu Sugerowano dalej, że zapobiegawcze wykonanie TAC może powodować zwężenie szyjki macicy utrudniające zajście w ciążę1,18, ale jest to ryzyko teoretyczne.

OBSZYCIE SZYJKI W CZASIE CIĄŻY

Jedenaście publikacji dotyczy wykonania TAC po zajściu w ciążę (tab.4). W sumie opisują one 157 ciąż u 134 kobiet. Odsetek ciąż uratowanych przed TAC wynosił 19% (92/477) przed i - odpowiednio - 90% (141/157) po zabiegu. Wczesnymi powikłaniami po TAC (<48 godzin) były: nadmierna utrata krwi (czasami wymagająca przetoczeń), pęknięcia błon płodowych, poronienia i powikłania wynikające ze znieczulenia 11,8,32. Ciekawe, że u wszystkich kobiet, które poroniły w pierwszym trymestrze ciąży, rozszerzanie szyjki i wyłyżeczkowaniejamy macicy przebiegało bez trudności przy zachowanym szwie obszywającym, co więcej, kilka z nich donosiło następne ciąże, mając założony stale ten sam cerclage 1,18,32. Nie opisano prób rozszerzania i wyłyżeczkowania przy poronieniach w późniejszym, drugim trymestrze ciąży. Powikłaniami późnymi po TAC były IUGR, IUFD, przemieszczenia szwów i inne, rzadko występujące, takie jak zakrzepowe zapalenie żył, odklejenie łożyska, dolegliwości ze strony pęcherza moczowego i bóle brzucha 1,18.

WNIOSKI

Zebrane dane sugerują, że u wybranych kobiet z niewydolnością szyjki macicy TAC jest bezpiecznym i skutecznym zabiegiem zmniejszającym częstość utraty ciąży w drugim trymestrze. Brak jest dowodów świadczących o jego wyższości nad zakładaniem szwu obszywającego z dostępu przez pochwę (sposobem Shirodkara lub McDonalda). Z powyższych względów powinno się go stosować jedynie u kobiet z udokumentowaną niewydolnością szyjki, gdy zachodzą wskazania do zabiegu profilaktycznego, a uprzednio wykonany zabieg z dostępu przez pochwę był nieskuteczny lub jest technicznie niemożliwy do wykonania. Podstawowymi warunkami skuteczności zabiegu są umiejętności i doświadczenie chirurga. Uważamy, że powinni umieć go wykonywać wszyscy położnicy, mogący mieć do czynienia z opisywanymi zagrożeniami.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej


Piśmiennictwo

1. Novy MJ. Transabdominal cervicoisthmic cerclage: A reappraisal 25 years after its introduction. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1635-41

2. Shortle B, Jewelewicz R. Cervical incompetence. Fertil Steril 1989; 52: 181-8.

3. Yosovitz EE, Haufrect F, Kaufman RH, Goyette RE. Silicone-plastic cuff for the treatment of the incompetent cervix in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1972; 113: 233

4. Novy MJ. Transabdominal cervicoisthmic cerclage for the management of repetitive abortion and premature delivery. Am J Obstet Gynecol 1982; 143: 44-54.

5. Golan A, Barnan R, Wexler S, Langer R, Bukovsky I, David MP. Incompetence of the uterine cervix. Obstet Gynecol Surv 1989; 44: 96-107.

6. Danforth DN. The fibrous nature of the human cervix, and its relation to the isthmic segment in gravid and nongravid uteri. Am J Obstet Gynecol 1947; 53: 541-60.

7. Slot MAC. Over de partus immaturus. Amsterdam: Proefschrift, 1981.

8. Palmer R, Lacomme M. La beance de l'orifice interne, cause d'avortements a repetition? Une observation de dechirure cervico-isthmique reparee chirurgicalement, avec gestation a terme consecutive. Gynecol Obstet (Paris) 1948; 47: 905-6.

9. Lash AF, Lash SR Habitual abortion: the incompetent internals os of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1950; 59: 68-76.

10. Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955; 52: 299-301.

11. McDonald I A. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynaecol Br Empire 1957; 64: 346-50.

12. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Multicentre Randomised Trial of Cervical Cerclage: MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 516-23.

13. Cousins L. Cervical incompetence, 1980: A time for reappraisal. Clin Obstet Gynecol 1980; 23: 467-79.

14. MacDougall J, Siddle N. Emergency cervical cerclage. Br J Obstet Gynecol 1991; 98: 1234-8.

15. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet Gynecol 1965; 25: 145-55.

16. Herron MA, Parer JT. Transabdominal cerclage for fetal wastage due to cervical incompetence. Obstet Gynecol 1988; 71: 865-8.

17. Mahran M. Transabdominal cervical cerclage during pregnancy: A modified technique. Obstet Gynecol 1978; 52: 502-6.

18. van Dongen P W, Nijhuis JG. Transabdominal cerclage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 41: 97-104.

19. Brodman ML, Friedman F, Jr, Morrow JD, Stone J. Wideband transabdominal cerclage for a foreshortened, incompetent cervix Obstet Gynecol 1994; 84: 704-6.

20 Loock W. Zur transabdominalen zervixumschlingung nach Ardillo: Ein kasuistischer beitrag [The transabdominal cerclage according to Ardillo: A case report]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1980; 40: 571-9.

21 Borruto F, Ferraro F. Transabdominal cervico-isthmic cerclage: State of the art. Clin Exp Obstet Gynecol 1990; 17: 151-4.

22 Goodlin RC. Cervical incompetence, hourglass membranes, and amniocentesis. Obstet Gynecol 1979; 54: 748-50.

23 Sher G. Congenital incompetence of the cervical os: Reduction of bulging membranes with a modified Foley catheter. J Reprod Med. 1979; 22: 165-7.

24 Ardillo L. II cerchiaggio trans-abdominale nella incontinenza istmica [Trans-abdominal cerclage in isthmic incontinence]. Minerva Ginecol 1969; 21: 688-92.

25 Wallenburg HC, Lotgering FK. Transabdominal cerclage for closure of the incompetent cervix. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 25: 121-9.

26. Olsen S, Tobiassen T. Transabdominal isthmic cerclage for the treatment of incompetent cervx. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61: 473-5.

27. Friedli I, Stamm J, Beguin F. Le cerclage par voie abdominale [Cerclage by the abdominal route]. J Gynecol Obstet BiolReprod 1987; 16: 951-4.

28. Mara PD. Transabdominal cervicoisthmic cerclage: A review. Obstet Gynecol Sury 1989; 44: 518-22.

29. Watkins RA. Transabdominal cervico-uterine suture. Aust N Z J Obstet Gynecol 1979; 12: 62-4.

30. Lippi UG, Mossa A, Ogata AJ, Garcia S. A., Grabert HH. Circlagem do colo uterino por via transabdominal: Relato de dois casos. Rev Paul Med. 1989; 107: 189-90.

31. Besio M., Fica A, Duque G. Cerclaje transabdominal en el tratamiento de la incompetencia cervical. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56: 415-8.

32. Cammarano CL, Herron MA, Parer JT. Validity of indications for transabdominal cervicoisthmic cerclage for cervical incompetence. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1871-5.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej