powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Dialog

Leczenie wypadania pochwy metodą podwieszania do więzadła krzyżowo-kolcowego

David H. Nichols, MD from the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Harvard Medical School and Department of Pelvic Reconstructive Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Tłumaczyli Arnold Bartłomiejczyk i Robert Kulik

STRESZCZENIE

Przezpochwowe mocowanie sklepień pochwy do więzadła krzyżowo-kolcowego w połączeniu z plastyką pochwy pozwala na chirurgiczną korekcję wszystkich dolegliwości wynikających ze słabości tkanek podtrzymujących układ płciowy (cystocele, enterocele, rectocele, wypadanie pochwy) w czasie jednej operacji. W artykule tym opisuję szczegółowo technikę wykonywania kolpopeksji przezpochwowej, zalecaną opiekę pooperacyjną wraz z oceną możliwych wskazań i wyników obustronnej kolpopeksji wykonywanej przy użyciu długiej igły Deschampsa lub zszywacza Shutta. Cała operacja od początku do zakończenia może być przeprowadzona w ciągu 2 godzin, często w znieczuleniu dolędźwiowym, pozwalającym na przeprowadzenie jej u osób starszych, często z obciążonym wywiadem. Obfite krwawienia wymagające przetaczania krwi w czasie operacji są wyjątkowo rzadkie. Metoda ta, ze względów bezpieczeństwa, wymaga bardzo dobrej znajomości stosunków anatomicznych które w tej okolicy są łatwo rozpoznawalne.

Objawowe wypadanie sklepień pochwy jest częstym problemem ginekologicznym.1 Występuje głównie, ale nie wyłącznie, u wieloródek oraz starszych kobiet. Przyrost liczebności tej grupy oraz starzenie się społeczeństwa sprawią, że problem ten będzie coraz częstszy i skupiał będzie coraz więcej uwagi ginekologów.

Niechirurgiczne, mechaniczne leczenie może obejmować zakładanie pesarium, zwykle typu Gellhorna lub krążka. Dla wielu kobiet jest to tylko rozwiązanie czasowe ponieważ nie wyjmowane na noc podrażniają pochwę prowadząc do rozwoju stanów zapalnych. W dodatku, ze względu na to, że pesarium rozciąga pochwę, z biegiem czasu trzeba stosować coraz większe ich rozmiary. Daje też ono poczucie dyskomfortu przy stosunkach seksualnych. Pacjentki z zachowaną macicą i z objawowym wypadaniem pochwy są efektywnie leczone metodą przezpochwowej histerektomii z plastyką pochwy. Towarzyszy im skrócenie więzadeł podtrzymujących macicę i przyszycie ich do sklepień pochwy. W tym wypadku wykonuje się także plastykę zagłębienia odbytniczo-macicznego (kuldoplastyka) metodą McCalla. Dla kobiet słabych, które nie mogą zostać poddane tej operacji alternatywą jest kolpokleiza (zeszycie pochwy) metodą LeForta lub, jeśli macica została przedtem usunięta, kolpektomia (usunięcie pochwy). Ostatnie operacje mogą być przeprowadzane w razie potrzeby w znieczuleniu miejscowym w stosunkowo krótkim czasie. Ujemną stroną tych operacji jest to, że eliminują czynność seksualną pochwy, co niektóre pacjentki odbierają jako utratę kobiecości. Celowa rezygnacja z otwarcia jamy otrzewnowej uniemożliwia operację ewentualnie współistniejącego enterocele, mogącego w przyszłości powodować dolegliwości. Poza tym przy tak zwężonej pochwie operacyjne leczenie nietrzymania moczu może być trudne. Korzystne mogą okazać się injekcje kolagenu w okolicę okołocewkową, wymaga to jednak dodatkowych zabiegów operacyjnych. Oprócz enterocele, wypadaniu sklepienia pochwy mogą towarzyszyć cystocele i rectocele i te, jako miejsca zmniejszonego oporu powinny być operowane wraz z operacją kolpopeksji.

U większości pacjentek po histerektomii, zarówno brzusznej jak i przezpochwowej, pozostawione więzadła krzyżowo-maciczne ulegają atrofii i nie nadają się do chirurgicznego podwieszenia wynicowujących się narządów miednicy. U około 5% pacjentek z obniżeniem narządu rodnego rozwija się wypadanie wszystkich narządów miednicy z towarzyszącą atrofią układu więzadeł krzyżowo-macicznych i więzadła podstawowego macicy. Pacjentki te nie powinny być leczone przy zastosowaniu klasycznej histerektomii przezpochwowej i plastyki pochwy, ponieważ nie mają w obrębie układu rodnego wystarczająco mocnej tkanki, żeby utrzymać pozostający tam kikut pochwy. U tych pacjentek należy rozpatrzyć możliwość histerektomii przezpochwowej z plastyką i wykonaniem pierwotnej kolpopeksji krzyżowo-kolcowej.

Korzyści płynące z chirurgicznej rekonstrukcji są oczywiste:

1. likwiduje objawy

2. przywraca prawidłowe stosunki anatomiczne

3. przywraca funkcje narządów.


Badania anatomiczne żyjących pacjentek potwierdziły, że w normalnej sytuacji sklepienie pochwy leży w zagłębieniu krzyżowym ułożone na płaszczyźnie dźwigacza. Do 1968 roku większość moich pacjentek z dużym wynicowaniem kikuta pochwy po histerektomii leczyłem wykonując sakrokolpopeksję z dojścia brzusznego z równoczesną plastyką pochwy, przednią i tylną. Metoda ta łączy w sobie dwie operacje z dwóch różnych dostępów, co powoduje wydłużenie czasu trwania zabiegu. Jeżeli do sakrokolpopeksji używany był materiał syntetyczny, wycięcie i uraz przy operacji plastyki pochwy stwarzały ryzyko infekcji pooperacyjnej. Jeżeli zakażenie objęło siateczkę lub materiał używany do kolpopeksji, trzeba je było usunąć wykonując dodatkową operację. W 1968r. zastosowałem metodę Richtera 2-4 opartą na wstępnych obserwacjach Zweifela, Amreicha i Sederla 5-7, polegającą na tym, że pacjentki mogą być leczone w czasie jednej operacji przezpochwowej z jednego dostępu, w czasie której jednocześnie wykonuje się kolpopeksję i plastykę pochwy. Operacja może być wykonana w czasie krótszym niż 2 godziny przy znieczuleniu dolędźwiowym. Bardzo rzadko zachodzi konieczność transfuzji ponieważ przy właściwym preparowaniu można uniknąć obfitego krwawienia.

Moją metodę rozwijałem przez długi czas. Początkowo używałem szwów katgutowych, potem z kwasu poliglikolowego, a ostatnio używam zarówno szwów syntetycznych polidiaksonowych PDS oraz niewchłanialnych szwów z estrów polibutylowych (Novafill). W ostatnich latach wykonywałem głównie obustronną kolpopeksję i stwierdziłem, że metoda ta nie tylko powoduje bardziej efektywne podtrzymywanie kikuta pochwy zmniejszając ryzyko nawrotów po operacji, ale równocześnie umożliwia pacjentkom prowadzenie aktywnego trybu życia.

W dalszym ciągu wykonuję sakrokolpopeksję z dojścia brzusznego zwykle z następujących powodów:


1. Istnieje dodatkowe wskazanie do otwarcia jamy brzusznej (np. usunięcie guza przydatków).

2. Pacjentka choruje na przewlekłą chorobę układu oddechowego, jak rozedma płuc, astma, katar sienny czy inną, np. wodobrzusze (związane z marskością wątroby lub dializami otrzewnowymi) zwiększające ciśnienie śródbrzuszne.

3. Gdy wypadanie sklepienia pochwy powstało w wyniku poprzedniej operacji, która na stałe zmieniła oś pochwy, jak operacja podniesienia pęcherza i cewki moczowej sposobem Marshall-Marchettiego, operacja pęcherzowo-cewkowa Burcha, czy operacja podwieszenia połączenia pęcherzowo-cewkowego metodą Pereyra. Wszystkie te operacje zmieniające oś pochwy powodują stałe pociąganie sklepienia pochwy do przodu i zwiększają ryzyko wypadania kikuta o 25%. W przeciwieństwie do tego, ryzyko wystąpienia nawrotu po kolpopeksji krzyżowo-kolcowej u pacjentek nie obciążonych tymi operacjami wynosi 4 do 5% co potwierdziłem w ciągu wielu lat (od 1968 roku) po wykonaniu u moich pacjentek setek operacji kolpopeksji krzyżowo-kolcowej.

4. Gdy mięsień guziczny, więzadło krzyżowo-kolcowe, czy nawet układ więzadeł krzyżowo-guzowych nie są dostępne do operacji.

5. Gdy pochwa w czasie poprzednich operacji została skrócona do tego stopnia, że nie sięga więzadeł krzyżowo-kolcowych w warunkach operacji przezpochwowej.

Aspekty te powinny być szczegółowo wyjaśnione pacjentce aby świadomie mogła wybrać jedną z licznych opcji chirurgicznych.

W ostatnich latach zainteresowałem się związkiem między nietrzymaniem moczu a operacją z powodu wynicowania pochwy. Wszystkie pacjentki, które mają przejść taką operację zachęcam do przeprowadzenia oceny urodynamicznej, w trakcie której trzymanie moczu badane jest przy istniejącym wypadaniu pochwy i przy wypadaniu czasowo zredukowanym. Przeprowadzam je w pozycji leżącej (na wznak) i w pozycji stojącej. Ustalam również wydolność zwieracza cewki moczowej przy ciśnieniu <20 cm słupa wody, gdyż u pacjentek z niewydolnością istnieją największe skłonności do pooperacyjnego nietrzymania moczu, mimo wykonania przedniej plastyki pochwy na pełnej jej długości. Pacjentkom tym proponuję przeprowadzenie w czasie kolpopeksji jednoczesnej operacji podwieszenia połączenia pęcherzowo-cewkowego, jako metody mającej na celu wzrost wytrzymałości zwieracza na zwiększenie ciśnienia moczu w okresie pooperacyjnym. Przedłuża to czas trwania operacji o około 30 minut, jednak pozwala pacjentkom na uniknięcie dość istotnego powikłania pooperacyjnego, jakim jest nietrzymanie moczu.

Przed operacją pacjentka poddawana jest badaniu ginekologicznemu w spoczynku i przy zwiększonym ciśnieniu śródbrzusznym podczas próby Valsalvy. Badanie jest powtarzane w pozycji stojącej. Pozwala ono na stwierdzenie, czy wypadanie jest częściowe, czy całkowite. Przy wypadaniu częściowym, na tyle dużego stopnia, aby wymagało interwencji chirurgicznej, sklepienie obniża się przy próbie Valsalvy do połowy długości pochwy. Przy pociąganiu obniża się ono do wejścia do pochwy. Kiedy sklepienie wypada poza ujście pochwy, rozpoznawane jest wynicowanie dużego stopnia. Kiedy jest ono widoczne poniżej przepony moczowo-płciowej, może nie występować wzmożona ruchomość cewki moczowej, ale kiedy wypadająca pochwa pociąga za sobą przeponę moczowo płciową, występuje również nadmierna ruchomość cewki moczowej, a jej oś zmienia się nawet o 90 stopni. W tym ostatnim przypadku należy zbadać, czy nie ma jakiegoś defektu w okolicach przypochwia, który mógłby być zoperowany przy pierwotnej operacji chirurgicznej.

Wyniki badania ginekologicznego i testu urodynamicznego powinny być starannie zanotowane w historii choroby. Gdy pacjentka kwalifikuje się do operacji i zgadza się na nią, operator dokładnie przegląda historię w dniu operacji, aby upewnić się, że pamięta o wszystkich szczegółach badań. Ograniczone badanie przedmiotowe, już w znieczuleniu, przeprowadza się ponownie na sali operacyjnej bezpośrednio przed przystąpieniem do operacji.

TECHNIKA OPERACJI

Jeżeli pacjentka jest po histerektomii i przeszła badania urodynamiczne oraz wykluczono niewydolność zwieracza cewki moczowej, wykonuję kolpopeksję krzyżowo-kolcową z następową plastyką pochwy.

Badanie pacjentki w znieczuleniu pozwala na dokładne określenie szczególnie osłabionych części pochwy i, o ile jest to konieczne, zakresu operacji zwężenia ujścia pochwy, aby osiągnąć szerokość ujścia wielkości 3 palców, co umożliwia odbywanie stosunków. Brzegi w miejscu błony dziewiczej chwytane są dwoma kocherami, co pozwala na rozciągnięcie boczne, po czym w skórze krocza między nimi wykonywane jest nacięcie w kształcie litery V. Skóra krocza jest chwytana i ostrożnie oddzielana od leżącej pod nią włóknisto-mięśniowej tkanki łącznej i zbliznowaciałych tkanek, ukazując tkanki, z których zrekonstruowany będzie nowy środek ścięgnisty krocza. Preparowanie jest kontynuowane aż do dojścia do przestrzeni pochwowo-odbytniczej i powięzi Denonvilliersa*, która jest widoczna jako lśniąca, gładka błona ograniczająca przedni brzeg przestrzeni pochwowo - odbytniczej.


Ryc. 1 Usytuowanie więzadła krzyżowo-kolcowego w obrębie mięśnia guzicznego.

(A). Więzadło krzyżowo-kolcowe zaznaczone jest linią przerywaną, w obrębie mięśnia guzicznego. Nerw sromowy i tętnica sromowa widoczne są za kolcem kulszowym. (B). Aby uniknąć uszkodzenia tych struktur przejście przez mięsień guziczny i więzadło krzyżowo-kolcowe wykonuje się przyśrodkowo, na półtora grubości palca od kolca kulszowego. Należy zauważyć, że igła została poprowadzona przez środek mięśnia i więzadła, a nie wokół nich. (C). Droga przebiegu igły pokazana jest linią przerywaną. Przejście nici przez więzadło i mięsień krzyżowo-kolcowy pokazane jest na przekroju poprzecznym jako linia zakropkowana. (za zgodą Nichols DH, Randal C. L. Vaginal Surgery 4 wydanie, Baltimore. Williams and Wilkins)


Ryc. 2 Palpacyjna ocena więzadła krzyżowo-kolcowego.

(A) Palec środkowy i wskazujący lewej ręki operatora przechodzą przez otwór we wsporniku odbytnicy do prawej przestrzeni okołoodbytniczej. Boczna część końca środkowego palca dotyka przyśrodkowej powierzchni kolca kulszowego. Igła Deschampsa jest umieszczona jak na ilustracji i przechodzi pod dolną powierzchnią palca wskazującego dopóki jej koniec nie dotknie prawego kompleksu mięsień guziczny - więzadło krzyżowo-kolcowe, w miejscu leżącym 1 i 1/2 grubości palca przyśrodkowo od kolca kulszowego, co jest bezpieczne dla nerwu i naczyń sromowych. (B) W miarę jak igła, dzięki ruchowi rotacyjnemu uchwytu przechodzi przez kompleks mięsień-więzadło (więzadło w obrębie mięśnia zaznaczone jest linią przerywaną), więzadło jest równocześnie skręcane w kierunku na lewo i poniżej lewej dłoni operatora tak, że koniec igły przechodzi od dołu do góry pod prawidłowym kątem w stosunku do osi więzadła. (za zgodą Nichols DH, Randal CL. Vaginal Surgery 4 wyd. Baltimore. Williams and Wilkins).


Ostrożnie preparując na ostro oddzielamy ściany pochwy od odbytnicy kierując się dogłowowo wzdłuż całej długości pochwy.

Jeżeli zauważymy worek enterocele, powinien on być ostrożnie odpreparowany od otaczającej go tkanki łącznej. Worek jest otwierany i ustala się położenie oraz wytrzymałość chirurgiczną układu więzadeł - podstawowego i krzyżowo-macicznego, (które zwykle są w zaniku) oraz położenie zrostów wewnątrzotrzewnowych. Przy okazji możemy wykonać usunięcie jajników o ile zgodne jest to z życzeniem pacjentki. Szyjka worka z enterocele zamykana jest niewchłanialnymi szwami, a worek wycinany.

Następnie wkładamy długi, cienki hak, który przytrzymuje tylną ścianę pochwy i więzadło główne, odchylając je ku przodowi. Drugi hak odchyla odbytnicę ku tyłowi i bocznie ku lewej stronie pacjentki. Następnie określamy położenie wspornika odbytnicy**, i delikatną palpacją ustalamy dokładne położenie prawego kolca kulszowego. Używając czubka palca prowadzimy koniec zakrzywionych nożyczek Mayo i przechodzimy przez wspornik odbytnicy do przestrzeni przyodbytniczej, a potem kierujemy się ku prawemu kolcowi kulszowemu. Otwór we wsporniku odbytnicy poszerzamy palcami i przekładamy do niego hak, aby uwidocznić kolec kulszowy i przyczep układu mięsień guziczny -więzadło krzyżowo-kolcowe. Jest on chwytany długą igłą Allisa lub peanem Babcocka, które skutecznie grupują razem wszystkie tkanki.

* Powięź Denonvilliersa: "... powięź leżąca pomiędzy ścianą pochwy i pęcherzem oraz odbytnicą. Ma ona różne nazwy: powięź łonowo-pęcherzowa, więzadło łonowo-szyjkowe (porównywane z przednim odcinkiem więzadeł poprzecznych szyjki), powięź Denonvilliersa. " A. D. T. Govan, "Ginekologia Ilustrowana" Libramed 1995, pod redakcją R. Dębskiego

* * Wsporniki odbytnicy: "Po obu stronach przestrzeni odbytniczo-pochwowej znajdują się zagęszczenia powięzi trzcwnej miednicy. Stanowią one przedłużenie do dołu więzadeł odbytniczo-macicznych i zwykle określa się je mianem wsporników odbytnicy. Zawierają one dużo naczyń i sięgają do dołu aż do powięzi przykrywającej górne powierzchnie mięśni dźwigaczy odbytu. Przestrzeń odbytniczo-pochwowa zawiera tylko bardzo niewiele luźnej tkanki łącznej między powięzią odbytnicy a powięzią pochwową i dzięki temu stanowi łatwe miejsce do preparowania podczas operacji. " W. Shaw "Ginekologia Operacyjna" PZWL 1985, tłumaczył J. Kretowicz


Ryc. 3 Zszywacz Shutta zbudowany jest z długiego ramienia, wewnątrz którego znajduje się kanał zakończony wydrążoną igłą. Przez kanał w ramieniu i igle przechodzi monofllamentowa nić. Nić "popychana" jest przez kółko, które przesuwa ją do czubka igły. (za zgodą Nichols DH, Randal CL. Vaginal Surgery 4 wyd. Baltimore. Williams and Willkins. )

W punkcie oddalonym o 1 i 1/2 palca przyśrodkowo od kolca kulszowego prawego wkłuwamy igłę w układ więzadło krzyżowo-kolcowe - mięsień guziczny, tak aby jej koniec przechodził w kierunku prostopadłym do włókien (Ryc. 1, 2). Ważne jest, aby uchwycić zarówno mięsień guziczny jak i więzadło krzyżowo-kolcowe, co można poznać po oporze wyczuwalnym przy przechodzeniu igły przez tkanki. Nakłucie zbyt powierzchowne spowoduje, że podwieszenie będzie zbyt słabe; zbyt głębokie zaś może uszkodzić leżące poniżej naczynia i nerwy. W przypadku gdy nie napotkamy takiego oporu, igłę należy wycofać i próbować ponownie, dopóki nie napotkamy oporu, co wskazuje, że trafiliśmy we właściwe miejsce.

Przy operacjach posługiwałem się długą igłą Deschampsa dla praworęcznych, a w ostatnich latach zszywaczem Shutta (Ryc. 3, 4) lub podobnym. Przy zakładaniu pierwszego szwu stosowałem niewchłaniające się nici z estrów polibutylowych Nr O lub 1, a przy zakładaniu następnego szwu nici z PDS. Jeżeli sklepienie pochwy było wystarczająco szerokie, w ten sam sposób, jak w lustrzanym odbiciu, postępowałem po lewej (przeciwnej) stronie. (Ryc. 5).

Wolne końce niewchłaniających się nici przeciągałem przez wolną igłę i zakładałem szwy dociągające przez całą grubość włóknisto -mięśniowej ściany sklepienia pochwy. Jeżeli kolpopeksja miała być jednostronna, szew ten był zakładany w pośrodkowej części kikuta pochwy; jeżeli obustronna, zakładany był po obu stronach. Szwy zakładane z wchłanialnej, syntetycznej nici PDS, również zakładane na wolną igłę, przechodziły od spodu do powierzchni pochwy, w odległości około 1cm od szwów dociągających. Około 1cm od pierwotnego miejsca wkłucia przeprowadzano je znowu przez całą grubość ściany pochwy i chwytano poniżej tylnej ściany pochwy, aby zawiązać je w późniejszej fazie operacji. Węzły i szwy są umieszczane bezpośrednio pod powierzchnią śluzówki pochwy (Ryc. 6, 7).

Gdy kolpopeksja jest wykonywana jednostronnie (zmieniając kształt pochwy do cylindrycznego), sklepienie pochwy jest zwężane, tak aby zapobiec wypadaniu części sklepienia po przeciwnej stronie. Do pęcherza wprowadzamy pediatryczny cewnik Foleya, a balonik cewnika (normalnie o pojemności 3 ml) napełniamy tylko częściowo 0, 5 ml soli fizjologicznej lub wody, a następnie pociągamy, aby zorientować się, czy częściowo napełniony balonik może przejść przez cewkę moczową. Jeżeli balonik przechodzi, można być pewnym, że istnieje znaczna niedomoga szyi pęcherza, albo zwieracz cewki jest niewydolny. Pediatryczny cewnik Foleya jest usuwany i zastępowany silikonowanym cewnikiem Foleya nr 16. Napełniamy balonik. Lekko pociągając możemy dobrze wyczuć balonik przy przedniej ścianie pochwy, oznaczając w ten sposób, gdzie znajduje się połączenie pęcherzowo-cewkowe.

Część środkowa lub najbardziej podatna część cystocele jest chwytana między dwa peany Allisa, a pęcherz palcami odsuwany jest od wewnętrznej powierzchni przedniej ściany pochwy. Ścianę pochwy otwiera się w linii środkowej, dochodząc bezpośrednio do przestrzeni pęcherzowo-pochwowej. Peany Allisa przemieszcza się wtedy w miejsce, gdzie mogą uchwycić pełną grubość przedniej ściany pochwy, a nacięcie przedłużane jest do pełnej długości pochwy. W razie potrzeby, można użyć dodatkowych peanów.


Ryc. 4 Zakładanie szwu zszywaczem Shutta na więzadle krzyżowo-kolcowym.

(A). Operator wszedł do prawej przestrzeni okołoodbytniczej i palpacyjnie zidentyfikował kolec kulszowy. Kompleks: mięsień guziczny - więzadło krzyżowo-kolcowe przebiegające do tyłu i przyśrodkowj od kolca kulszowego do okolicy krzyżowo-guzicznej został uwidoczniony i chwycony długimi kleszczykami Allisa jak pokazano na ilustracji. Koniec zszywacza Shutta wprowadzany jest od spodu aby następnie przebić wydrążoną igłą kompleks mięśniowo-więzadłowy. Więzadło główne oraz odbytnica przytrzymywane są hakami co widać na rysunku. (B). Szczęki zszywacza są zamknięte, a kółko "trące" obracając się przepycha nitkę przez igłą i otwór w górnej szczęce zszywacza. (C). Wolny koniec łapany jest kocherem, a szczęki zszywacza otwierane, zszywacz usuwany, a szew zawiązywany, jak w przypadku użycia długiej igły. Jeżeli jest to konieczne można założyć szwy dodatkowe.


Preparując na ostro oddzielamy ostrożnie pęcherz, przeponę moczowo-płciową i podścielisko cewki od ściany pochwy. Jeżeli stwierdzono niewydolność pęcherzowo-cewkową zakładamy jeden lub dwa szwy fałdujące Kellyego, używając nici z kwasu poliglikolowego nr 2 lub PDS.

Posługując się kocherami delikatnie zaciskamy ich końce na przeponie moczowo-płciowej, bocznie od części proksymalnej cewki i przez delikatne pociąganie kocherów sprawdzamy, czy jesteśmy w stanie poruszyć miednicą, co wskazuje ich prawidłowe umieszczenie na więzadle łonowo-cewkowo-pochwowym, będącym częścią przepony moczowo-płciowej. Natychmiast po założeniu szwów w konfiguracji daleko-blisko - blisko-daleko zaciski są usuwane, a szwy skutecznie fałdują więzadło łonowo-cewkowo-pochwowe pod połączeniem pecherzowo-cewkowym, podnosząc je w obrębie miednicy.

Gdy szwy zostały związane, ale jeszcze przed ich obcięciem, połączenie pęcherzowo-cewkowe jest podnoszone do poziomu punktu jedna trzecia od dołu - dwie trzecie od góry, z tyłu spojenia łono­wego. Dodatkowo zakłada się szew w tkance podśluzówkowej przedniej ściany pochwy, aby doprowadzić do połączenia jej z przeponą moczowo-płciową. Cystocele jest korygowane przy użyciu szwów 2, 0 z kwasu poliglikolowego lub PDS, zakładanych w jednej lub więcej warstwach. Nadmiar śluzówki przedniej ściany pochwy jest dokładnie oceniany i wycinany, a przednia ściana pochwy zamykana jest podśluzówkowym szwem ciągłym.

Nadmiar tylnej ściany pochwy, który musi być usunięty jest wycinany, a tylną plastykę rozpoczynamy od zbliżenia obu brzegów naciętej ściany pochwy w linii pośrodkowej ciągłym szwem podśluzówkowym z PDS. Już po pierwszych wkłuciach uwypuklanie się rectocele jest zredukowane, zmniejszając nadmierną wielkość przestrzeni okołoodbytniczej na całej długości rectocele, nawet jeżeli rozciąga się ono aż poza miejsce, gdzie w końcu operacji będzie rekonstruowany środek ścięgnisty.


Ryc. 5 Obustronna kolpopeksja krzyżowo-kolcowa, gdy sklepienie pochwy jest na tyle szerokie, że może dosięgnąć ścian miednicy po obu stronach. Modelowy rysunek pokazujący efekt obustronnej kolpopeksji krzyżowo-kolcowej. Operacja przeprowadzana jest u pacjentek z poszerzonym sklepieniem pochwy. Pokazane jest założenie szwu końcowego przy tylnej plastyce pochwy. (Za zgodą: Nichols DH, Randall CL. Vaginal Surgery, wyd. 4, Baltimore: Williams and Wilkins, 1996)

Tylną ścianę pochwy zszywamy podśluzówkowymi szwami bok do boku. Szwy bok do boku zakładamy do miejsca w środku długości pochwy, gdzie wiążemy je ze szwami dociągającymi, a następnie nićmi z PDS tak, aby węzły leżały pod tylną ścianą pochwy. Pozostała część tylnej ściany pochwy jest przyszywana do środka ścięgnistego. Szwami ósemkowymi przymocowujemy powięź Denonvilliersa do środka ścięgnistego krocza, zmniejszając w ten sposób ryzyko nawrotów niskiego rectocele. Szczególnie dokładnie dbamy o plastykę powięzi unikając uszkodzenia dźwigacza odbytu. Krocze jest rekonstruowane, w razie potrzeby przy użyciu szwów materacowych, a szwy tylnej ściany pochwy przeprowadzane są bezpośrednio pod skórą krocza, gdzie stykają się ze szwami podśluzówkowymi. Po każdym szwie, który był założony podczas plastyki pochwy, palpacyjnie badamy czy nie wytworzył się grzbiet, a przy jego stwierdzeniu natychmiast usuwamy szew i zakładamy ponownie w miejscu, które nie powoduje jego powstania.

Badaniem palpacyjnym potwierdzamy prawidłową głębokość, szerokość i oś nachylenia pochwy. Badaniem przezodbytniczym potwierdzamy, że odbytnica nie została naruszona.

Pacjentka, u której przed operacją rozpoznano nietrzymanie moczu, mająca nadmiernie ruchomą lub niewydolną cewkę moczową ma wykonywane podwieszenie połączenia pęcherzowe - cewkowego w dalszej fazie operacji. W obu pachwinach wykonujemy nacięcie, równoległe do więzadeł pachwinowych, przez powięź prostą i poprzeczną dochodząc do przestrzeni Retziusa od góry po każdej stronie. W czasie plastyki przedniej omijaliśmy szwy fałdujące więzadło łonowo-cewkowo-pęcherzowe. Końcem zakrzywionych nożyczek Mayo przechodzimy przez część przepony moczowo-płciowej przylegającej do bliższej części cewki moczowej dochodząc do przestrzeni Retziusa, najpierw po jednej, potem po drugiej stronie.

Około 60 ml sterylnego mleka wpuszczamy do pęcherza przez cewnik Foleya. Dzięki jego obecności można będzie zauważyć każde przypadkowe uszkodzenie cewki lub pęcherza. Następnie kontynuujemy preparując w innym kierunku. Używając części chwytnej kleszczyków Bozemana zakładamy przezpochwowo szew pilotujący przestrzeni Retziusa, po którym zakładamy następne, aż do połączenia z uprzednio utworzonym tunelem brzusznym i kontynuujemy do czasu, gdy końcówka z nicią będzie widoczna w pachwinie. Centralną, wybrzuszoną część, uprzednio wyciętą z jednowarstwowej siateczki Mersilene (nigdy nie należy używać taśmy Mersilene) przytrzymujemy stycznie do miejsca połączenia pęcherzowo-szyjkowego i mocujemy w tym miejscu za pomocą pięciu szwów pojedynczych, używając nici Ethibond 3-0.


Ryc. 6 Technika zakładania szwów przy kolpopeksji, tak aby po zaciągnięciu węzła były one przykryte powierzchniami zszywanych struktur. Szew z nieabsorbowalnej, jednorodnej nici (monofilament) może być założony tak jak pokazano, jako szew dociągający. Szew z nici absorbowalnej może być założony przez całą grubość tylnej ściany pochwy, około 1cm dalej i zawiązany po zaciągnięciu szwu dociągającego. (Za zgodą: Nichols DH, Randall CL. Vaginal Surgery. Wyd 4, Baltimore: Williams and Willkins, 1996)


Ryc. 7 Wiązanie szwu dociągającego. Należy unikać pozostawienia mostka powstałego z niedostatecznie zaciągniętego węzła (prawa dolna rycina). Szew zakładamy przez więzadło krzyżowo-kolcowe oraz gruby "kęs" tkanek ppdpowierzchniowych ściany pochwy. Jeden koniec nici mocujemy szwem prostym (lewa rycina) do kikuta pochwy. Pociągając za drugi koniec powodujemy dociągnięcie pochwy do więzadła, aż zetkną się ze sobą. Obie struktury mocujemy do siebie przy pomocy węzła prostego. (Za zgodą: Nichols DH, Randall CL. Vaginal Surgery. Wyd. 4, Baltimore: Williams and Wilkins, 1996).

Siateczkę mocujemy najpierw do tkanek okołocewkowych, a potem do tkanki łącznej pęcherza moczowego. Metoda ta zapobiega pooperacyjnemu fałdowaniu się "hamaka" lub jego ześlizgiwaniu się. Teraz otwieramy cewnik Foleya i usuwamy mleko, obserwując uważnie czy nie spostrzeżemy najmniejszych śladów krwi, mogących świadczyć o uszkodzeniu pęcherza lub cewki moczowej. Wymagałoby to przeprowadzenia natychmiastowej cystoskopii, aby zidentyfikować miejsce uszkodzenia, a szew, który naruszyłby ich ciągłość powinien być usunięty i zastąpiony prawidłowym.

U pacjentek z obniżeniem lub wypadaniem narządu rodnego ze stwierdzonym palpacyjnie, podczas pociągania tylnej wargi szyjki macicy osłabieniem układu więzadeł (podstawowego macicy i maciczno-krzyżowego) - powinniśmy zastanowić się nad wykonaniem łącznym histerektomii przezpochwowej z towarzyszącym jej podwieszeniem kikuta pochwy do więzadła krzyżowo-kolcowego. Zabieg taki powinien w pierwszym etapie zacząć się od histerektomii, następnie po zamknięciu jamy otrzewnowej, operacja przebiega jak opisano powyżej.

Po operacji pacjentka utrzymywana jest na diecie, jaką toleruje (sporadycznie w razie wskazań chirurgicznych podawane są profilaktycznie antybiotyki). Pacjentka jest nadzorowana ambulatoryjne, a jeżeli jest w wieku pomenopauzalnym rozpoczynamy stosowanie wieczorem kremu dopochwowego zawierającego estrogeny, co przyspiesza gojenie się ran i zapobiega tworzeniu się zrostów wewnątrzpochwowych. Pacjentce codziennie podaje się środki rozluźniające i kwas askorbinowy, aby zapobiec pooperacyjnemu uaktywnieniu kolagenazy, która mogłaby prowadzić do osłabienia blizny. Cewnik Foleya usuwany jest w nocy drugiego dnia po operacji. Pacjentce podaje się 10 mg fenoksybenzaminy, blokery alfa-adrenergiczne, które skutecznie zmniejszają aktywność skurczową cewki moczowej i przez to ułatwiają oddawanie moczu. Jeżeli pacjentka oddaje mocz bez trudności, rutynowo nie zakłada się jej całodobowego cewnika w celu usunięcia resztek moczu z pęcherza. Gdy samodzielne oddawanie moczu nie jest skuteczne stosuje się kolejne cewnikowania. Pacjentki stosują cewnik Mentora dla kobiet i mogą to robić samodzielnie. Pacjentka dostaje zapas tych cewników do używania w okresie pooperacyjnym, do czasu, gdy będzie mogła oddawać mocz w sposób naturalny, przy niewielkiej ilości moczu zalegającego. Większość pacjentek wypisywana jest rankiem piątego dnia po operacji, z zaleceniem kontroli u chirurga za 6 tygodni.

WNIOSKI

Leczenie chirurgiczne wynicowania kikuta pochwy u kobiet po histerektomii metodą kolpopeksji krzyżowo-kolcowej z dojścia przez pochwę, połączone z plastyką pochwy, pozwala na korekcję wszystkich widocznych defektów narządów miednicy przy jednej operacji. Rzadko dochodzi do otwierania jamy otrzewnowej, więc powikłania w postaci formowania się zrostów, czy niedrożności jelit zdarzają się sporadycznie. Większość pacjentek może być wypisana piątego dnia po operacji. W ostatnich latach stosowałem kolpopeksję obustronną, aby ocenić, czy poprawia ona wyniki pooperacyjne. Wyniki badań długofalowych będą opublikowane w przyszłości. Czasami wskazane jest wykonanie kolpopeksji drogą brzuszną. Ginekolog musi umieć posługiwać się tą metodą tak samo, jak metodami operacji przezpochwowych, aby wybrać metodę najbardziej odpowiadającą potrzebom pacjentki.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Nicols DH, Randall CL.. Vaginal Surgery. 4th ed Baltimore. Williams and Wilkins, 1996.

2. Richter K, Massive eversion of the vagina: Pathogenesis. diagnosis and therapy of the " lnic" prolapse of the vaginal slump. Clin Obstet Gynecol 1982; 25: 897-912.

3. Richter K. Die operative Behandlung des prolabierten Scheidengrundes nach Uterusextirpation Beitrag zur Vagineafixatio Sacrotuberalis nach Amreich. Geburtshilfe Frauenheilkd 1967: 27: 941-54.

4. Richter K., Albrich W. Lond-term results following fixation of the vagina on the sacrospinal ligament by the vaginal route {vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis). An Obstet Gynecol 1981, 141: 811

5. Zweifel P. Mjrlesungen uber klinische gynakologie. Berlin: Hirschwald 1982: 407.

6. Sedert J. Zur Operation des Prolapses der blind endigenden Scheide. Geburtshilfe Frauenheilkd 1958; 18: 848-8

7. Americh J. Aetiologic und Operation des Scheidenstumpf prolapses. Wien Klin Wochenschr 1951; 63: 74-7



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej