powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Opis przypadku

Liszaj piaski przebiegający jako świąd sromu



D. M. Gray-Henry, V. Brace, S. Wallage. M. Shafi, Department of Obstetrics and Gynaecology. City Hospital NHS Trust. Dudley Rond, Birmingham B18 7QH. Wielka Brytania. Tlumaczył Mariusz Górnicz

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka, 53-letnia biała kobieta, zgłosiła się z powodu utrzymujących się od 12 miesięcy dolegliwości sromu. Pierwszym objawem był świąd, który z czasem nasilił się do bólu wymagającego regularnego stosowania doustnych środków przeciwbólowych. Próby odbywania stosunków płciowych były bolesne, co doprowadziło do apareunii. Pacjentka kilkakrotnie zasięgała porady swojego lekarza ogólnego, który przepisywał preparaty estrogenowe do stosowania miejscowego lub kremy przeciwgrzybicze z dodatkiem łagodnych steroidów (np. Daktacort). Wielokrotnie powtarzane leczenie tymi środkami nie przyniosło poprawy.

Badaniem przedmiotowym stwierdzono ostry stan zapalny dolnej części pochwy z występowaniem nadżerek. Stwierdzono znaczne zbliznowacenia, zwężenie wejścia do pochwy i skrócenie pochwy. Badanie ogólne potwierdziło, ze wcześniej - w tym samym roku -u pacjentki wystąpił liszaj płaski jamy ustnej.

W związku z nasilonymi objawami przedmiotowymi i podmiotowymi pacjentkę hospitalizowano i wykonano biopsję sromu w znieczuleniu ogólnym. Badanie histologiczne potwierdziło rozpoznanie liszaja płaskiego sromu (ryc. 1 i 2). Po zabiegu wystąpiło powikłanie w postaci ostrego zatrzymania moczu, spowodowanego zrostami w obrębie warg sromowych. Po manualnym rozdzieleniu zrostów rozpoczęto leczenie prednizolonem (doustnie, 30 mg/dobę) i propionianem klobetazolu (Dermovate, miejscowo). W ciągu 3 dni nastąpiła znaczna poprawa, wobec czego pacjentkę wypisano do domu z zaleceniem kontynuowania leczenia doustnymi sterydami i stosowanym miejscowo klobetazolem. Stan chorej nadal się poprawiał i po 8 tygodniach leczenia stopniowo odstawiono steroidy. Stosowany miejscowo propionian klobetazolu zastąpiono słabiej działającym steroidem -walerianianem betametazonu (Betnovate). Obecnie choroba pozostaje w fazie remisji.

DYSKUSJA

Liszaj płaski to rzadko spotykana choroba skóry lub błon śluzowych. W dotyczącym tego schorzenia badaniu epidemiologicznym, przeprowadzonym w grupie 2071 pacjentów, zachorowalność u mężczyzn była najwyższa w wieku 20-24 lat, a jej obniżenie zaznaczyło się w wieku 60-64 lat1. U kobiet zachorowalność zwiększała się niemal liniowo od wczesnej młodości do wieku 55-59 lat. Ogniska liszaja najczęściej umiejscawiają się w jamie ustnej, lecz spotyka się je również na sromie i w pochwie.


Ryc. 1. Preparat histologiczny zdrowej skóry sromu


Ryc. 2. Preparat histologiczny skóry sromu w typowym liszaju płaskim

Leczenie liszaja płaskiego jest trudne, zwłaszcza w przypadku zmian w obrębie błon śluzowych narządów płciowych. Lekiem z wyboru są silne sterydy stosowane miejscowo3. Niekiedy konieczne jest stosowanie ogólnej steroidoterapii lub podawanie kortykosteroidów doogniskowo. Leczenie innymi lekami, np. gryzeofulwiną i etretynatem z reguły nie przynosiło oczekiwanych rezultatów. Etretynat ma ponadto właściwości teratogenne, a długi okres półtrwania wyklucza jego stosowanie u kobiet planujących zajście w ciążę.

Dokładne dane na temat zachorowalności na liszaj przebiegający z zajęciem kobiecych narządów płciowych nie są znane2. Wiadomo jednak, że nierzadko stawia się mylne rozpoznanie, w związku z czym, dane na temat zachorowalności są z pewnością znacznie zaniżone.

Klinicznie liszaj płaski może przebiegać pod dwiema różnymi postaciami. Zmiany skórne mają wygląd gładkich, wielobocznych, czerwonobrunatnych swędzących grudek o lśniącej powierzchni, z pępkowatym wgłębieniem. Zmiany w obrębie błon śluzowych przybierają postać tzw. prążków Wickhama - pierścieniowatych białawych linii przecinających się ze sobą3. U chorych występować może jeden lub oba typy zmian. Liszaj płaski ze zmianami w obrębie sromu i pochwy zwykle przebiega jako przewlekły stan zapalny sromu i pochwy, z tworzeniem się nadżerek, nasilonym uczuciem palenia i świądem. Może także dojść do powstania zrostów, skrócenia i zwężenia pochwy.

Etiologia liszaja płaskiego jest nieznana, podejrzewa się proces autoimmunizacyjny typu komórkowego2. Za taką hipotezą przemawia fakt, że liszaj płaski jest powszechnie znanym objawem zespołu reakcji przeszczepu przeciwko gospodarzowi oraz jego występowanie w przebiegu innych chorób z autoagresji. Wykazano ponadto związek z obecnością antygenu HLA podtyp HLA-DR1.

Rozpoznanie liszaja płaskiego potwierdzają wyniki biopsji i badania histologicznego. Dla obrazu histologicznego typowe jest nadmierne rogowacenie, przerost warstwy kolczystej (acanthosis) i ziarnistej naskórka oraz obecność w warstwie podskórnej gęstych prążkowatych nacieków złożonych głównie z komórek T. Wykonanie biopsji może jednak okazać się trudne, należy uważać, by nie pobierać materiału w obrębie nadżerek, gdyż wtedy badanie histologiczne może ujawnić jedynie zanik i owrzodzenie nabłonka oraz nieswoiste nacieki. W rozpoznaniu pomaga stwierdzenie martwicy rozpływnej błony podstawnej.

Chociaż liszaj płaski ze zmianami skórnymi nie jest uważany za zmianę przedrakową, w przypadku zmian w obrębie jamy ustnej ryzyko powstania nowotworu zwiększa się pięciokrotnie1. Opisywano przypadki raka płaskokomórkowego wychodzącego ze zmian liszajowatych w obrębie sromu4. Nie jest znany mechanizm nowotworzenia w obrębie zmian liszajowatych; być może odgrywa tu rolę długotrwały stan zapalny. Możliwe, że powstanie linii komórek nowotworowych ma związek z ciągłym odnawianiem się nabłonka. Specyficzne cechy błon śluzowych mogą predysponować je do przemiany nowotworowej.

W opisywanym przez nas przypadku, pomimo wcześniejszego rozpoznania liszaja płaskiego jamy ustnej, po wystąpieniu dolegliwości w obrębie sromu chorą niepotrzebnie leczono z powodu zanikowego zapalenia pochwy. W przypadku liszaja płaskiego skóry lub błony śluzowej policzków należy zbadać, czy nie doszło do zajęcia narządów płciowych. Ponieważ zmiany umiejscowione w tej okolicy częściej ulegają transformacji nowotworowej, chorzy powinni znajdować się pod dokładnym nadzorem. Biopsja służy potwierdzeniu rozpoznania i wykluczeniu obecności komórek nowotworowych. Z uwagi na dużą częstość błędnych rozpoznań u chorych z przewlekłym zapaleniem sromu i pochwy, nie poddającym się konwencjonalnemu leczeniu, należy wykonać badanie histologiczne. Opisany przypadek świadczy o tym, że choroby skóry należy leczyć systemowo, a nie ograniczać leczenia do zmian zlokalizowanych w jednej części ciała.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Sigfurgeirsson B, Lindelof B. Lichen planus and malignancy. Arch Dermatol 1991; 127: 1684-1688.

2. Soper DE. Patterson JW. Hurt GW. Fantl JA, Blaylock WK. Lichen Planus of the vulva. Obstet Gynecol 1988; 72: 754-76

3. McKay M. Vaginitis and vulvovaginitis: cutaneous considerations. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1176-1182

4. Lewis FM, Harrington CI. Squamous cell carcinoma arising in vulval lichen planus. Br J Dermatol 1994; 131:n 703-705



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej