powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Catherine Nelson-Piercy MA, MRCP, Consultant, Guy’s and St Thomas’ Hospitals Trusts, Lambeth Palace Road, London SE1 7EH, Wielka Brytania. Tłumaczył Michał Małek

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (NWC) występują z częstością 0,5-10 na tysiąc ciąż.1 W większości przypadków po uzupełnieniu płynów i elektrolitów dolegliwości ustępują zapobiegając wystąpieniu późniejszych powikłań. Bardzo ciężka postać niepowściągliwych wymiotów ciężarnych nie poddająca się konwencjonalnemu leczeniu polegającemu na podaniu płynów i leków przeciwwymiotnych występuje rzadko, jednak nieodpowiednio leczona może prowadzić do encefalopatii Wernicke’go, mielinolizy środkowej części mostu oraz ostatecznie do śmierci. W artykule przedstawiono rozpoznanie, patogenezę i powikłania związane z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych oraz leczenie tej wciąż mało poznanej choroby.

DEFINICJA

Nudności i wymioty występują często w czasie ciąży, dotykają około 50% kobiet ciężarnych1 i są jednym z domyślnych objawów ciąży. Uporczywe wymioty i bardzo nasilone nudności prowadzą do niepowściągliwych wymiotów ciężarnych. W sytuacji gdy ciężarna nie jest w stanie dostarczyć do organizmu odpowiedniej ilości płynów, elektrolitów i pokarmu może dojść do wystąpienia powikłań: spadku masy ciała, ketozy oraz może pojawić się rozpad białek mięśniowych i zanik mięśni.

ROZPOZNANIE

Rozpoznanie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych ustala się drogą wykluczenia (tabela 1). Nie istnieje żaden patognomoniczny objaw tej choroby. Początek pojawia się zawsze w pierwszym trymestrze, zazwyczaj w 6-8 tygodniu ciąży, a wymioty rozpoczynające się po 12 tygodniach od daty ostatniej miesiączki nie powinny być wiązane z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych. W różnicowaniu należy pamiętać o innych przyczynach wymiotów – najczęściej jest to zakażenie układu moczowego, dużo rzadziej choroba Addisona (niejasny początek z objawami pojawiającymi się przed ciążą), choroba wrzodowa, zapalenie trzustki (ból brzucha nie jest dominującym objawem niepowściągliwych wymiotów ciężarnych). Niepowściągliwe wymioty ciężarnych mają tendencję do powtarzania się w kolejnych ciążach, dlatego też niepowściągliwe wymioty ciężarnych występujące w poprzednich ciążach czynią rozpoznanie bardziej prawdopodobnym.

Ze zwiększoną częstością występowania niepowściągliwych wymiotów ciężarnych mamy do czynienia w przypadku ciąży mnogiej oraz zaśniadu groniastego.

Nudnościom i wymiotom może towarzyszyć ślinotok oraz związane z tym odpluwanie śliny (tabela 2). Zazwyczaj dochodzi do spadku masy ciała, objawów odwodnienia: z hipotonią ortostatyczną i tachykardią.2

BADANIA

W badaniach laboratoryjnych najczęściej rozpoznajemy hiponatremię, hipokaliemię, obniżony poziom mocznika, metaboliczną zasadowicę hipochloremiczną oraz ketonurię. Wzrasta hematokryt i ciężar właściwy moczu. Mogą również występować nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby i tarczycy.

Nieprawidłowe wyniki czynności tarczycy

Tabela. 1. Diagnostyka różnicowa niepowściągliwych wymiotów ciężarnych

Układ moczowo-płciowy

Zakażenie układu moczowego

Mocznica

Układ endokrynologiczny

Nadczynność tarczycy

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Choroba Addisona

Układ pokarmowy

Zapalenie błony śluzowej żołądka

Wrzód trawienny

Zapalenie trzustki

Niedrożność jelit

Zapalenie wątroby

Wymioty polekowe (głównie po preparatach żelaza)

Ośrodkowy układ nerwowy/choroby błędnika



U 2/3 pacjentek z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych, ketonurią oraz większym niż 5% spadkiem masy ciała występują nieprawidłowe wyniki badań czynność tarczycy.3 Obraz odpowiada nadczynności tarczycy z podwyższonym poziomem wolnej tyroksyny i / lub zahamowaniem wydzielania TSH. Pacjentki mające takie nieprawidłowości, oprócz rzadkich przypadków występowania nadczynności tarczycy we wczesnej ciąży, klinicznie znajdują się w eutyreozie, nie stwierdza się u nich przeciwciał przeciwtarczycowych. Poprawa stanu ogólnego w NWC powoduje zazwyczaj ustępowanie nieprawidłowych wyników badań tarczycy. Jedna z prac donosi o normalizacji tych wyników ok. 18 tygodnia ciąży.3

Nieprawidłowe wyniki czynności wątroby

Najczęstszą nieprawidłowością jest umiarkowany (nie przekraczający 200 U/l) wzrost poziomu transaminaz. Poziom bilirubiny może być nieznacznie podwyższony, ale rzadko występuje żółtaczka. Znaczne podwyższenie poziomu transaminaz, szczególnie gdy współistnieje z żółtaczką, powinno nasuwać podejrzenie wirusowego zapalenia wątroby. Podobnie jak ma to miejsce w przypadku wyników badań tarczycy, również tutaj istnieje związek pomiędzy nasileniem objawów NWC, a stopniem nieprawidłowości czynności wątroby. Około 1/4 pacjentek hospitalizowanych z powodu niepowściągliwych wymiotów ciężarnych ma nieprawidłowy poziom aminotransferazy asparaginianowej, ale tylko w 7% poziom ten przekracza 100 U/l.4 W oparciu o dane dotyczące niepowściągliwych wymiotów ciężarnych powikłanych encefalopatią Wernicke’go Rotman i wsp. zauważyli, że w 47% przypadków występowały nieprawidłowości funkcji wątroby, a w 40% poziom AspAT przekraczał 100 U/l.4

Etiologia zaburzeń czynności wątroby związanych z NWC nie jest znana, jednak gdy wymioty ustępują samoistnie lub w wyniku leczenia, nieprawidłowości te cofają się.



Tabela 2. Objawy kliniczne niepowściągliwych wymiotów ciężarnych

Wymioty polekowe (głównie po preparatach żelaza)

Ośrodkowy układ nerwowy/choroby błędnika

Nudności, wymioty (początek w pierwszym trymestrze)

Ślinotok

Spadek masy ciała

Ketonuria

Odwodnienie

Rozpad białek mięśniowych i zanik mięśni



PATOGENEZA

Patofizjologia niepowściągliwych wymiotów ciężarnych jest słabo poznana. Rozważane były różne czynniki hormonalne, mechaniczne i fizjologiczne. Ponieważ potwierdzono bezpośredni związek pomiędzy ciężkością NWC ocenianą na podstawie poziomu elektrolitów w surowicy, wyników testów wątrobowych oraz tarczycowych3, sugeruje się, że przyczyną NWC może być podwyższony poziom tyroksyny lub zahamowanie wydzielania tyreotropiny.

Ta sama grupa autorów stwierdziła wprost proporcjonalną zależność pomiędzy poziomem hCG a nasileniem wymiotów i stężeniem wolnej tyroksyny. Badacze ci stwierdzili także (co potwierdziły również inne badania 6-8) odwrotnie proporcjonalną zależność od poziomu TSH. Autorzy doszli do wniosku, że hCG u pacjentek z NWC stymuluje tarczycę. Istnieje podobieństwo w budowie hCG i TSH (hCG ma taką samą podjednostkę a jak TSH), dotyczy to nie tylko cząstek hCG i TSH, ale również ich receptorów. Wyjaśnia to mechanizm reakcji hCG z receptorem TSH.6 Goodwin i wsp. stwierdzili również u kobiet z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych podwyższony poziom estradiolu i powiązali ten fakt z efektem działania hCG na steroidogenezę.5 Stwierdzono częstsze występowanie nadczynności tarczycy w ciąży u Azjatek w porównaniu z występowaniem jej u Europejek.7 Związek pomiędzy ciężkością niepowściągliwych wymiotów ciężarnych a poziomem hCG wyjaśnia częstsze występowanie tego schorzenia w ciąży mnogiej oraz w przypadku istnienia zaśniadu groniastego. Teorię tę potwierdza fakt, że szczyt wydzielania hCG (6-12 tydzień ciąży) zbliżony jest do czasu pojawienia się niepowściągliwych wymiotów ciężarnych.

W etiologii NWC jakąś rolę mogą odgrywać także zaburzenia wydzielania innych hormonów np. FSH, progesteronu, kortyzolu oraz ACTH, jednak ich rola w patogenezie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych nie została potwierdzona.

W ciąży dochodzi do obniżenia napięcia mięśniówki części wpustowej żołądka, zwolnienia jego perystaltyki oraz wydłużenia czasu opróżniania. Czynniki te mogą nasilać objawy niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, ale jest mało prawdopodobne, żeby wyłącznie one wywoływały tę chorobę.

Istnieje wiele psychosomatycznych teorii próbujących wyjaśnić etiologię niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, najczęściej tłumacząc wystąpienie wymiotów ciężarnych jako przejaw stresu związanego z nieakceptacją i odrzucaniem ciąży. Niektóre sytuacje stresowe, takie jak nieporozumienia z partnerem, zwątpienie, niedostateczna wiedza na temat ciąży, częściej występowały u kobiet z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych.9 Mimo że często istnieje czynnik psychologiczny ujawniający się w tej chorobie, bardzo trudno udowodnić, że to on powoduje niepowściągliwe wymioty ciężarnych. Sama choroba może prowadzić do skrajnego wyczerpania psychicznego związanego z separacją od rodziny, niezdolnością do pracy, złością spowodowaną faktem, że ciężarna czuje się źle, poczuciem winy, gdy złość ta jest skierowana na płód. Oczywiście czynniki psychologiczne w części przypadków faktycznie odgrywają rolę, a potwierdzeniem tego jest szybka poprawa objawów NWC równoczesna z poprawą samopoczucia po przyjęciu do szpitala i wyrównaniu stanu ogólnego.

POWIKŁANIA

U matki

Śmiertelność matek spowodowana niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych obniżyła się ze 159 w latach 30. do 3 na milion w latach 50. W latach 70. i 80. nie doniesiono o żadnym zgonie spowodowanym niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych.1 Ten spadek w ogromnej mierze spowodowany jest wprowadzeniem do leczenia, jako standardowego postępowania, dożylnego uzupełnienia płynów w wypadku wystąpienia niepowściągliwych wymiotów ciężarnych. Mimo to, według najnowszych poufnych raportów z Wielkiej Brytanii, wystąpiły 3 zgony (1991-93): 2 z nich były prawdopodobnie wynikiem encefalopatii Wernicke’go, jeden spowodowany aspiracją wymiotów.10

Jeśli choroba ta jest nieodpowiednio leczona, może powodować dużą śmiertelność i umieralność. Encefalopatia Wernicke’go spowodowana niedoborem witaminy B1 (tiaminy) charakteryzuje się podwójnym widzeniem, nieprawidłowymi ruchami gałek ocznych, ataksją i zmęczeniem. Typowymi objawami ocznymi są porażenie n. VI (nerw odwodzący) i oczopląs. Encefalopatia Wernicke’go może rozwijać się, kiedy dochodzi do przedłużających się wymiotów i niewłaściwego odżywiania, najczęściej jest spotykana u alkoholików. Encefalopatia Wernicke’go może być wywołana przez glukozę podaną we wlewie dożylnym. Ostatnie doniesienia w literaturze mówią o częstym występowaniu zaburzeń funkcji wątroby u kobiet z NWC powikłanych encefalopatią Wernicke’go w porównaniu do kobiet z NWC bez encefalopatii.4 Autorzy sugerują, że podobnie jak u alkoholików zaburzona czynność wątroby może przyczyniać się do rozwinięcia encefalopatii Wernicke’go w wyniku obniżonej sprawności konwersji tiaminy do jej aktywnego metabolitu - pirofosforanu tiaminy i zmniejszonej możliwości jej magazynowania.

Rozpoznanie encefalopatii Wernicke’go może być ustalone na podstawie oznaczenia i stwierdzenia obniżonego poziomu transketolazy erytrocytów (enzymu zależnego od tiaminy) lub przez stwierdzenie zwiększonej aktywności pirofosforanu tiaminy.11 Inni badacze stwierdzili normalny poziom aktywności tansketolazy z podwyższoną aktywnością pirofosforanu tiaminy u pacjentek z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych, wskazując na ostre zaburzenia w metabolizmie tiaminy.12 Ostatnio potwierdzono wartość diagnostyczną rezonansu magnetycznego w przypadku wystąpienia ostrej encefalopatii Wernicke’go związanej z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych.13 Badanie to uwidacznia symetryczne ogniska chorobowe dookoła wodociągu oraz komory IV, które ustępują po leczeniu tiaminą. Choć uzupełnienie tiaminy może złagodzić objawy encefalopatii Wernicke’go, częstość wyzdrowień w przypadku wystąpienia niepamięci wstecznej, zaburzonej zdolności poznawczej i konfabulacji (psychoza Korsakowa) wynosi tylko 50%. Co więcej, stan ten związany jest w 40% ze śmiercią płodu.4

Hiponatremia (poziom sodu w osoczu <120 mmol/l) może wywołać drgawki oraz zatrzymanie oddechu. Zarówno sama hiponatremia, jak i w jeszcze większym stopniu szybkie jej wyrównanie mogą spowodować mielinolizę środkowej części mostu (osmotyczny zespół demielinizacyjny). Polega on na destrukcji mieliny w środkowej części mostu, powodując objawy porażenia drogi piramidowej, niedowłady czterokończynowe, porażenie rzekomo opuszkowe oraz zaburzenia świadomości. Doniesiono o trzech przypadkach mielinozy środkowej części mostu i encefalopatii Wernicke’go współistniejących z ciążą. Choć żaden z nich nie był związany ze stwierdzonym spadkiem stężenia sodu poniżej 126 mmol/l, niektórzy autorzy11 sugerowali, że niedobór tiaminy może powodować niską wrażliwość osłonki mielinowej środkowej części mostu na zmianę stężeń sodu w surowicy.

W niepowściągliwych wymiotach ciężarnych pojawiają się również niedobory innych witamin, np. niedobór cyjanokobalaminy (B12) i pirydoksyny (B6) powodują niedokrwistość i obwodową polineuropatię. Ostatnio w badaniach z Afryki Południowej stwierdzono u ponad 60% pacjentek z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych niedobór tiaminy (B1), ryboflawiny (B2), pirydoksyny (B6) i witaminy A.12

Nasilające się wymioty mogą prowadzić do uszkodzenia przełyku - zespołu Mallorego-
-Weissa oraz krwistych wymiotów. Niedobór białka i brak dostarczenia do organizmu odpowiedniej ilości kalorii powoduje nawet bardzo znaczny spadek masy ciała (10-20%), destrukcję masy mięśniowej z następowym osłabieniem.

Często u kobiet z ciężkimi niepowściągliwymi wymiotami bagatelizowane są problemy psychologiczne. Jak już wspomniano o tym wcześniej, niektóre problemy mogą poprzedzać niepowściągliwe wymioty ciężarnych, inne są następstwem samej choroby.

Gdy niezbędne jest żywienie pozajelitowe, odbywa się ono drogą dożylną przez cewnik centralny. Z zakładaniem takiego wkłucia wiążą się takie powikłania, jak zakażenie lub odma opłucnowa.

Płód

Początkowo uważano, że niepowściągliwe wymioty ciężarnych nie mają wpływu na płód i pozbawione są efektów ubocznych. Rzeczywiście ustalono, że ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego oraz urodzenia martwego płodu jest niskie u kobiet, u których we wczesnej ciąży występowały wymioty, a także nie zwiększa się ryzyko wystąpienia wad wrodzonych.14 Dowiedziono jednak, że noworodki matek z NWC, nieprawidłowymi wynikami badań biochemicznych15-16 i spadkiem masy ciała <5% miały znacząco mniejszą masę urodzeniową w porównaniu z noworodkami matek bez wymiotów lub z wymiotami łagodnymi15-16. Kobiety wielokrotnie hospitalizowane z powodu NWC mają znaczne niedobory żywieniowe prowadzące do obniżenia masy ciała w czasie ciąży oraz masy urodzeniowej noworodka.17 Noworodki matek kilkakrotnie przebywających w szpitalu z powodu NWC miały znacząco niższą masę ciała (o 265g; P<0,25) w porównaniu z noworodkami matek wymagających tylko jednej hospitalizacji. W grupie matek wielokrotnie hospitalizowanych było 18% hipotroficznych noworodków, w porównaniu z 7% z grupy matek hospitalizowanych tylko jeden raz.17

Przedstawione potencjalne powikłania u matki i płodu przemawiają za podjęciem wczesnego i agresywnego leczenia.

LECZENIE

Każda ciężarna z ketozą oraz objawami odwodnienia powinna być przyjęta do szpitala. Najważniejszym etapem leczenia jest odpowiednia podaż płynów i elektrolitów. Wlew płynów zawierających samą glukozę (5%; 10% roztwór glukozy) ze względu na zapewnienie pacjentce odpowiedniej ilość energii jest niebezpieczny. Po pierwsze, jak wcześniej o tym wspomniano, encefalopatia Wernicke’go może być wywołana przez dożylny wlew glukozy.11 Po drugie hiponatremia wymaga podania płynów zawierających sód (izotoniczny roztwór NaCl i glukozy zawiera tylko 30 mmol/l Na+). Odpowiednimi roztworami są: roztwór fizjologiczny (0,9% NaCl - 150 mmol/l Na +) lub roztwór Hartmanna (0,6% NaCl - 131 mmol/l Na +), przy czym do każdego z nich, o ile jest taka potrzeba, należy dodać chlorek potasu. Nie należy podawać roztworów o wyższym stężeniu NaCl nawet w przypadku ciężkiej hiponatremii, gdyż spowoduje to zbyt gwałtowne wyrównanie poziomu sodu w osoczu, niosąc ryzyko mielinolizy środkowej części mostu. Podaż płynów i elektrolitów oraz stężenie roztworu infuzyjnego muszą być regulowane codziennie i uzależnione od wyników pomiaru poziomu Na, K oraz bilansu płynów.

Każda pacjentka z przedłużającymi się wymiotami powinna otrzymywać tiaminę.4,10-11 Zapotrzebowanie na tiaminę w czasie ciąży wzrasta do 1,5 mg dziennie11, a u kobiet przyjętych do szpitala z rozpoznaniem niepowściągliwych wymiotów ciężarnych wymioty trwają zazwyczaj od 1 do 2 tygodni poprzedzających hospitalizację. Jeżeli możliwe jest podanie tabletek, tiamina może być podawana jako uwodniony chlorek tiaminy 3 razy dziennie po 25-50 mg. Gdy tabletki nie są tolerowane, wymagane jest podanie tiaminy dożylnie - 100 mg rozpuszczonych w 100 ml 0,9% NaCl podawanych codziennie w wolnym wlewie (0,5-1 godziny) przez tydzień. Leczenie encefalopatii Wernicke’go w przeciwieństwie do profilaktyki wymaga podawania dużo większej dawki tiaminy.14

Opierając się na badaniach na randomizowanej grupie kontrolnej z użyciem placebo przeprowadzonej na 342 kobietach z nudnościami w Tajlandii18 stwierdzono, że pirydoksyna (witamina B6) w znacznym stopniu redukuje nudności. Nie stwierdzono jednak wpływu pirydoksyny na złagodzenie wymiotów.

Leczenie farmakologiczne z użyciem leków przeciwwymiotnych powinno być podjęte u kobiet, u których po dożylnym podaniu płynów i elektrolitów nie ustępują objawy. Niepokój wywołany w przeszłości przez talidomid spowodował niezrozumiałą niechęć lekarzy do przepisywania leków przeciwwymiotnych w niepowściągliwych wymiotach ciężarnych. Istnieją obszerne dane potwierdzające brak teratogennego działania antagonistów dopaminy (metoclopramid, domperidon), fenotiazyn (chlorpromazyna, prochlorperazyna) i preparatów antyhistaminowych (prometazyna, cyklizyna).19 Do objawów ubocznych po zastosowaniu tych leków należą: senność, szczególnie po fenotiazynach, objawy pozapiramidowe, napady przymusowego patrzenia z rotacją gałek ocznych, szczególnie po metoclopramidzie i fenotiazynach. Ostatnie badania z Kalifornii donoszą o korzystnym wpływie droperidolu i difenhydraminy w leczeniu niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, mimo że częstość występowania przejściowych objawów pozapiramidowych lub objawów psychotycznych wynosi 15%.20

W niektórych przypadkach stosowano również blokery receptorów histaminowych (ranitydyna, cymetydyna) oraz inhibitory pompy protonowej - omeprazol. Ostatnio opisano, zakończone sukcesem, dwa przypadki użycia w opornych na konwencjonalne leczenie niepowściągliwych wymiotach ciężarnych ondansetronu - wysoce selektywnego antagonisty receptora HT-3 stosowanego w skrajnych przypadkach nudności i wymiotów pooperacyjnych i indukowanych chemioterapią.21-22 Idąc tym śladem amerykańska grupa porównała efekt podawania 10 mg ondansetronu dożylnie z dożylnym podawaniem 50 mg prometazyny 30 kobietom z ciężką postacią NWC. Oba te leki podawano w stałej dawce początkowej, a następnie w razie potrzeby co 8 godzin.23 Nie udowodniono większej skuteczności ondansetronu w łagodzeniu nudności, wpływu na przyrost masy ciała, skrócenia hospitalizacji czy zmniejszenia całkowitej dawki w porównaniu z prometazyną.23 Choć w opisie badania podano, że obejmowało ono kobiety z ciężką postacią niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, badaniem objęte były kobiety już od chwili hospitalizacji. Jednym z najbardziej interesujących spostrzeżeń było to, że w obu grupach do uzyskania dobrej odpowiedzi klinicznej konieczne było podanie minimalnej ilości leków (około 3 typowych dawek). Autorzy tłumaczą ten fakt tym, że efekt może być związany z samym tylko nawodnieniem dożylnym. W wielu rejonach USA niepowściągliwe wymioty ciężarnych leczy się ambulatoryjnie podając płyny dożylnie oraz leki przeciwwymiotne w położniczej izbie przyjęć, bez hospitalizacji pacjentki.

Wysiłki mające na celu uniknięcie konwencjonalnego leczenia przy pomocy środków farmakologicznych w czasie ciąży zaowocowały badaniami efektywności leczenia alternatywnego. W podwójnie ślepej próbie z podawaniem placebo u 30 kobiet wykazano skuteczność podawania sproszkowanego imbiru w zmniejszaniu lub eliminacji objawów niepowściągliwych wymiotów ciężarnych.24 Badaniami objęto również wpływ akupunktury i akupresury w randomizowanej podwójnie ślepej próbie przeprowadzonej na 60 kobietach; wykazały one znaczną redukcję nudności po zastosowaniu akupresury w punkcie Neiguan, PC-6 w porównaniu z punktem ślepym.25 W badaniach tych nie wykazano różnic w ciężkości i częstości występowania wymiotów.

W kilku ciężkich przypadkach niezbędne było zastosowanie żywienia pozajelitowego i jak wykazano, miało to natychmiastowy efekt leczniczy.26 Ryzyko związane jest z powikłaniami infekcyjnymi i metabolicznymi, obligatoryjne jest również dokładne monitorowanie i prowadzenie protokołu żywienia pozajelitowego. Ponadto hiperalimentacja parenteralna jest kosztowna i zarezerwowana zazwyczaj dla ekstremalnie ciężkich, zagrażających życiu przypadków. Najnowsze doniesienia opisują zakończone sukcesem zastosowanie żywienia dożołądkowego z użyciem sondy nosowo-żołądkowej w 7 przypadkach wymiotów nie poddających się leczeniu przeciwwymiotnemu.27 Nudności i wymioty zmniejszyły się w pierwszym dniu leczenia, a pacjentki były wypisane do domu w ciągu 8 dni, choć żywienie parenteralne kontynuowane było średnio przez 6 tygodni.

Około 40 lat temu w leczeniu wymiotów stosowano kortykosteroidy. Chcemy donieść, że z dobrymi efektami stosowaliśmy prednizolon (40-60 mg na dobę) lub dożylnie hydrokortyzon (100 mg dwa razy dziennie) u 10 kobiet z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych.28-30 Kortykosteroidy podawane były tylko tym kobietom, które miały uporczywe nudności i wymioty pomimo odpowiedniej podaży płynów, suplementacji tiaminy i regularnej terapii przeciwwymiotnej. Wszystkie kobiety były wielokrotnie hospitalizowane z powodu niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, niektóre z tego powodu wymagały ukończenia ciąży. Jedna pacjentka przez 6 tygodni poprzedzających kurację kortykosteroidową była na całkowitym żywieniu pozajelitowym. Odpowiedź na kortykosteroidy była bardzo dobra - natychmiastowe i całkowite ustąpienie dolegliwości, jednakże badania te nie były kontrolowane. Pojawiły się jeszcze dwa doniesienia dotyczące leczenia kortykosteroidami. Taylor opisał zakończone sukcesem podawanie u 7 pacjentek ze średnią utratą masy ciała 10,5±4,3 kg 50 mg hydrokortyzonu dożylnie dwa razy dziennie. Wymioty ustąpiły u wszystkich kobiet w ciągu 3 godzin od podania pierwszej dawki, ale przez następne 10,6±4,7 tygodni (przedział 6-20)31 konieczne było podawanie prednizolonu w dawce przekraczającej 15 mg na dobę. Najnowsza próba z prednizolonem (50 mg dziennie) pokazała, że nie był on bardziej skuteczny od kwasu askorbinowego podawanego 100 mg na dobę.32 W przypadkach, w których rzeczywiście po zastosowaniu kortykosteroidów występuje odpowiedź dawka musi być redukowana powoli, a prednizolon musi być zazwyczaj podawany do tego tygodnia ciąży, w którym wymioty ustąpią samoistnie, w niektórych ekstremalnych sytuacjach aż do porodu. Niektórzy kwestionują bezpieczeństwo podawania kortykosteroidów w czasie ciąży, ale cytowane sprzed 40 lat wyniki badań, w których stwierdzono zależność pomiędzy podawaniem wysokich dawek kortyzonu a rozszczepem podniebienia u królików, nigdy nie zostało potwierdzone u ludzi. Prednizolon metabolizowany jest przez łożysko, transfer przez łożysko jest wolny, stąd bardzo mała ilość aktywnego leku dociera do płodu. Stężenie aktywnego metabolitu we krwi płodu wynosi 10 % stwierdzonego u matki.34 Choć hydrokortyzon (kortyzol) przechodzi przez łożysko szybciej, jest jednak przez enzymy płodowe przekształcany w nieaktywny kortyzon.35 Badania nad zastosowaniem kortykosteroidów w leczeniu astmy oskrzelowej w czasie ciąży nie stwierdziły żadnych wrodzonych wad lub efektów ubocznych u płodów związanych z leczeniem matki kortykosteroidami.36

Kortykosteroidy są efektywne w leczeniu wymiotów indukowanych chemioterapią, dlatego uważano, że mogą być również użyte w innych sytuacjach, takich jak niepowściągliwe wymioty ciężarnych - wymioty pochodzenia centralnego, związane z pobudzeniem progowym chemoreceptorów. Pilotażowe badania29-31 potwierdzają korzystną rolę steroidów w leczeniu ciężkich niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, choć przynajmniej u jednej pacjentki nie zanotowano żadnego wpływu na jej stan32, a domięśniowe podanie ACTH w leczeniu niepowściągliwych wymiotów nie wydaje się bardziej efektywne niż placebo.37 Obecnie w trakcie badań jest randomizowana podwójnie ślepa próba leczenia prednizolonem i placebo. Naturalny przebieg niepowściągliwych wymiotów ciężarnych charakteryzuje się stopniowym polepszaniem się stanu pacjentki wraz ze wzrostem ciąży, dlatego projekt tego wieloośrodkowego badania zawiera dokładnie określone kryteria. Rzetelne opracowanie tego badania da odpowiedź, czy podawanie dożylne hydrokortyzonu jest postępowaniem skutecznym.

Wszystkie pacjentki z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych wymagają wsparcia emocjonalnego, ciągłego zainteresowania i podnoszenia na duchu przez pielęgniarki i personel medyczny. W szczególnych przypadkach może być wskazana konsultacja psychiatryczna.

WNIOSKI

Nudności i wymioty we wczesnej ciąży są częstym objawem. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych rozpoznajemy przez wykluczenie innych chorób, pojawiają się w I trymestrze ciąży, charakteryzują się długotrwałymi i bardzo nasilonymi nudnościami i wymiotami. Ponadto występuje odwodnienie, ketoza i spadek masy ciała. Ciężkie powikłania niepowściągliwych wymiotów ciężarnych są rzadkie, szczególnie od chwili wprowadzenia dożylnego uzupełniania płynów. Zawsze jednak powinniśmy brać pod uwagę encefalopatię Wernicke’go, która może być brzemienna w skutkach dla matki i / lub płodu. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych nadal pozostają bardzo przykrym i przynoszącym cierpienie stanem związanym z wielokrotnymi hospitalizacjami, nieobecnością w pracy, w domu oraz wyczerpaniem psychicznym. Leczenie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych powinno obejmować hospitalizację, podawanie dożylne płynów i elektrolitów, uzupełnienie tiaminy4,10-11, konwencjonalne leki przeciwwymiotne oraz pomoc psychologiczną. U większości pacjentek dochodzi do poprawy po zastosowaniu powyższego leczenia, ale u części objawy utrzymują się. Istnieją wyniki badań niekontrolowanych, mówiące o korzystnym wpływie steroidów u tych kobiet, jednak na wyniki randomizowanych badań kontrolnych, które są obecnie w toku, musimy poczekać.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Hod M, Orvieto R, Kaplan B, Friedman S, Ovadia J. Hyperemesis gravidarum: a review. J Reprod Med 1994; 39: 605–612

2. Johnson DR, Douglas D, Hauswald M, Tandberg D. Dehydration and orthostatic vital signs in women with hyperemesis gravidarum. Acad Emerg Med 1995; 2: 692–697

3. Goodwin TM, Montero M, Mestman JH. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 648–652

4. Rotman P, Hassin D, Mouallem M, Barkai G, Farfel Z. Wernicke’s encephalopathy in hyperemesis gravidarum: association with abnormal liver function. Isr J Med Sci 1994; 30: 225–228

5. Goodwin TM, Montero M, Mestman JH, Pekary AE, Hershman JM. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 1333–1337

6. Yoshimura M, Hershman JM. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. Thyroid 1995; 5: 425–434

7. Price A, Davies R, Heller SR, Milfordward A, Weetman AP. Asian women are at increased risk of gestational thyrotoxicosis. J Clin Endocrionol Metab 1996; 81: 1160–1163

8. Tareen AK, Baseer A, Jaffry HF, Shafiq M. Thyroid hormone in hyperemesis gravidarum. J Obstet Ginaecol 1995; 21: 497–501

9. Iatrakis GM,. Sakellaropoulos GC. Kourkoubas AH et al.Vomiting and nausea in the first 12 weeks of pregnancy Psychother Psychosom 1988; 49: 22–?

10. Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department and Department of Health and Social Services. Northern lreland: Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1991–93. London: HMSO, 1996

11. Bergin PS, Harvey P. Wernicke’s encephalopathy and central pontine myelinolysis associated with hyperemesis gravidarum. Br Med J 1992; 305: 517–518

12. van Stuijvenberg ME, Schabort I, Labadarios D, Nel JT. The nutritional status and treatment of patients with hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1585–1591

13. Omer SM, al Kawi MZ, al Watban J, Bohlega S, McLean DR, Miller G. Acute Wernicke’s encephalopathy associated with hyperemesis gravidarum: magnetic resonance imaging findings. J Neuroimaging 1995; 5: 251–253

14. Klebanoff MA. Epidemiology of vomiting in early pregnancy. Obstet Gynaecol 1985; 66: 612–616

15. Chin RKH, Lao TT. Low birth weight and hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol 1988; 28: 179–183

16. Gross S, Librach C, Cecutti A. Maternal weight loss associated with hyperemesis gravidarum: a predictor of fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 906–909

17. Godsey RK, Newman RB. Hyperemesis gravidarum: a comparison of single and multiple admissions. J Reprod Med 1991; 36: 287–290

18. Vutyavanich T, Wongtra-ngan S, Ruangsri R. Pyridoxine for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 881–884

19. Milkovich L, Van Den Berg BJ. An evaluation of the teratogenicity of certain antinauseant drugs. Am J Obstet Gynecol 1976; 125: 244–248

20. Nageotte MP, Briggs GG, Towers CV, Asrat T. Droperidol and diphenhydramine in the management of hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1801–1805

21. Guikontes E, Spantideas A, Diakakis J. Ondansetron and hyperemesis gravidarum. Lancet 1992; 340: 1223

22. World MJ. Ondansetron and hyperemesis gravidarum. Lancet 1993; 341: 185

23. Sullivan CA, Johnson CA, Roach H, Martin RW, Stewart DK, Morrison JC. A pilot study of intravenous ondansetron for hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 1996: 174: 1565–1568

24. Fischer-Rasmussen W, Kjaer SK, Dahl C, Asping U. Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 38: 19–24

25. Belluomini J, Litt RC, Lee KA, Katz M. Acupressure for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, blinded study. Obstet Gynecol 1994; 84: 245–248

26. Charlin V, Borghesi L, Hasbun J, Von-Mulenbrock R, Moreno MI. Parenteral nutrition in hyperemesis gravidarum. Nutrition 1993; 9: 29–32

27. Hsu JJ, Clark-Glena R, Nelson DK, Kim CH. Nasogastric enteral feeding in the management of hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol 1996; 88: 343–346

28. Wells CN. Treatment of hyperemesis gravidarum with cortisone. Am J Obstet Gynecol 1953; 66: 598–601

29. Nelson-Piercy C, de Swiet M. Corticosteroids for the treatment of hyperemesis gravidarum. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 1013–1015

30. Nelson-Piercy C, de Swiet M. Complications of the use of corticosteroids for the treatment of hyperemesis gravidarum. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 507–509

31. Taylor R. Successful management of hyperemesis gravidarum using steroid therapy. Q J Med 1996; 89. 103–107

32. Magee LA, Redman CWG. An n-of-1 trial for the treatment of hyperemesis gravidarum. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 478–480

33. Fainstat T. Cortisone-induced congenital cleft palate in rabbits. Endocrinology 1954; 55: 502

34. Beitins IZ, Bayard F, Ances IG, Kowaski A, Migem CJ. The transplacental passage of prednisone and prednisolone in pregnancy near term. J Paediatr 1972; 81: 936–945

35. Murphy BE, Clark SJ, Donald IR, Pinsky M, Vedady D. Conversion of maternal cortisol to cortisone during placental transfer to the human foetus. Am J Obstst Gynecol 1974; 118: 538–541

36. Fitzsimons R, Greenberger PA, Patterson R. Outcome of pregnancy in women requiring corticosteroids for severe asthma. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 349–353

37. Ylikorkala O, Kauppila A, Ollanketo ML. Intramuscular ACTH or placebo in the treatment of hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 1979; 58: 453–455




powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej