powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Ginekologia


Niezłośliwe zmiany sutka

R. D. Macmillan, J. F. R. Robertson, Profesorski Oddział Chirurgii, Szpital Miejski, Nottingham, Wielka Brytania. Tłumaczyli Sylwia Łapińska–Szumczyk i Robert Kulik

Łagodne schorzenia gruczołu piersiowego występują bardzo często – większość objawów zgłaszanych przez pacjentki ma niezłośliwą etiologię. Niezwykle ważne jest zatem określenie i klasyfikacja zmian rozwojowych i wstecznych sutka (KZRiW, z ang. ANDI – aberrations of normal development and involutions), co pozwoli zarówno na zrozumienie istoty łagodnych schorzeń gruczołu piersiowego, jak i odniesienie ich do fizjologicznego rozwoju sutka.

Większość omawianych schorzeń nie stanowi podstawy do niepokoju. W każdym przypadku należy jednak bezwzględnie wykluczyć istnienie złośliwego procesu nowotworowego. Wydaje się, że najlepszą metodą byłoby traktowanie chorób sutka jako problemu multidyscyplinarnego i tworzenie ośrodków specjalizujących się w diagnostyce tego typu schorzeń.

W znacznej części przypadków niezłośliwe patologie sutka leczy się zachowawczo, wskazania do interwencji chirurgicznej są nieliczne.

EPIDEMIOLOGIA NIEZŁOŚLIWYCH SCHORZEŃ GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

Do każdego lekarza pierwszego kontaktu w ciągu jednego roku pracy, z powodu dolegliwości ze strony gruczołu piersiowego zgłasza się w Europie przeciętnie 13 kobiet (co odpowiada 16/1000 przypadków rocznie).1 Co trzecia kobieta powyżej 20. r.ż. zgłasza dolegliwości ze strony gruczołów piersiowych2: połowa pacjentek podaje dolegliwości bólowe, a większość pozostałych – obecność wyczuwalnego guzka.1

Tylko u 6 12% kobiet kierowanych do ośrodków specjalistycznych stwierdza się złośliwy proces nowotworowy.1,3 Chociaż u 90% chorych z rakiem sutka objawia się on obecnością guzowatej zmiany, to jedynie w 1 na 10 przypadków wyczuwalnego guza zostanie postawione rozpoznanie raka. Dolegliwości bólowe podaje 4–7 % pacjentek z rakiem sutka, ale wśród kobiet kierowanych do ośrodków specjalistycznych z powodu bólów piersi – raka sutka rozpoznaje się rzadziej niż w 1 na 20 przypadków.3

Tabela 1. Klasyfikacja Zmian Rozwojowych i Wstecznych Sutka (KZRiW) - modyfikacja wg Hughesa i wsp.

Zaburzenia rozwojowe obejmują wczesny okres dojrzałości płciowej (15.-25. r.ż.),
dotyczą zaburzeń rozwoju zrębu i płacików

Asymetria prosta

Przerost młodzieńczy (pokwitaniowy)

Gruczolakowłókniak (fibroadenoma)

Hamartoma

Obwisłe piersi

Zespól Polanda

Zaburzenia związane z cyklem płciowym - zaburzenia dojrzałego okresu rozrodczego (25.-40. r.ż.) - dominuje cykliczność (okresowość) objawów

Bolesność piersi (mastalgia)

Guzkowatość piersi

Brodawczak przewodów mlecznych (brodawczak wewnątrzprzewodowy)

Zmiany wsteczne sutka - mogą rozpoczynać się już od 35. r.ż. i trwają do okresu menopauzy. Powyższa grupa obejmuje
większość schorzeń związanych z zanikiem zrazikowym, przewodowym i nabłonkowym

Torbiele sutka

Zwyrodnienie włókniste

Rozstrzeń przewodów sutka/okołoprzewodowe zmiany zapalne:

-przetoki gruczołu piersiowego

-niepołogowy ropień sutka

-wyciek z brodawki sutkowej

-wciągnięcie brodawki sutkowej

Rozrost nabłonkowy

Większość porad udzielanych przez lekarzy pierwszego kontaktu i klinicystów dotyczy łagodnych schorzeń gruczołu piersiowego. Waga powyższego problemu jest oczywista. Niezłośliwe schorzenia sutka stanowią znaczną liczbę przypadków spotykanych w praktyce klinicznej i dlatego muszą być bezwzględnie odróżnione od stanów przedrakowych i choroby nowotworowej. Oprócz tego, wszelkiego rodzaju nieprawidłowości dotyczące gruczołu piersiowego są istotną przyczyną niepokoju i lęku pacjentek.

Tabela 2. Etapy leczenia bólu sutka

Leczenie

Dawkowanie

Spodziewany odsetek reakcji na leczenie

Działania niepożądane

Leczenie I rzutu - olej
z wiesiołka - dwuletniej byliny należącej
do rodzaju Oenothera

4g/dobę

58%10

Rzadko

Leczenie II rzutu: Danazol

Początkowo 200 mg/dobę
(zmniejszając dawkę)

74%10

Przyrost masy Bóle głowy,Trądzik,
Nieregularne miesiączki

Leczenie III rzutu: Tamoxifen

10 mg

90%11

Uderzenia gorąca

Nieregularne miesiączki

Leczenie IV rzutu: analogi GnRH

3, 6 mg

81%11

Uderzenia gorąca

Wtórny brak miesiączki

KLASYFIKACJA NIEZŁOŚLIWYCH SCHORZEŃ GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

W 1987 roku zaproponowano etiologiczno-patogenetyczny podział niezłośliwych schorzeń gruczołu piersiowego, który opiera się na pogrupowaniu zaburzeń w zależności od momentu ich wystąpienia w fizjologicznym rozwoju sutka.4 Jest to tzw. Klasyfikacja Zmian Rozwojowych i Wstecznych Sutka (KZRiW).

Klasyfikacja ta porządkuje łagodne schorzenia sutka jako różne stopnie całego spektrum zmian, począwszy od stanu prawidłowego poprzez zaburzenia, aż do choroby. Jest ona bardzo użyteczną podstawą do zrozumienia patologii gruczołu piersiowego (tabela 1).


Ryc. 1 Struktura wiekowa pacjentek z gruczolakowłókniakami i torbielami sutka


Chociaż głównymi objawami łagodnych schorzeń sutka są ból i stwierdzenie obecności guza, ich znaczenie i diagnostyka zostaną omówione oddzielnie.

DOLEGLIWOŚCI BÓLOWE GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

Spośród pacjentek hospitalizowanych na oddziałach ginekologiczno – położniczych, 69% podaje występowanie stałych dolegliwości bólowych gruczołu piersiowego, a 36% zasięgało z tego powodu porady u lekarza pierwszego kontaktu. W 48% dolegliwości bólowe wpływały na komfort życia seksualnego, w 37% – ograniczały aktywność fizyczną, a w 12% – aktywność społeczną.5

Jak już wspomniano wcześniej, chociaż pacjentki często skarżą się na bolesność piersi, to jest ona rzadkim objawem raka sutka. Mimo to jednak, nigdy nie można lekceważyć takiej ewentualności.3,6


Ryc. 2 Włókniakogruczolak


Dolegliwości bólowe sutka dzieli się w zależności od ich rodzaju i rozległości. Ogólny podział uwzględnia dwie podgrupy: bolesność występującą cyklicznie (okresowo) oraz niecyklicznie. Około 75% wszystkich zgłaszanych dolegliwości bólowych gruczołu piersiowego ma charakter okresowy.


Ryc. 3 Olbrzymi włókniakogruczolak

Cykliczna (okresowa) bolesność piersi

Objawia się charakterystycznymi zmianami nasilenia w zależności od fazy cyklu miesięcznego. W klasycznej postaci najsilniejsza bolesność występuje przed miesiączką i ustępuje w dalszej fazie cyklu.

Niecykliczna bolesność piersi

Ten typ dolegliwości bólowych nie ma związku z fazą cyklu miesięcznego. Ból może mieć charakter ciągły bądź przerywany. Wyróżnia się pięć rodzajów niecyklicznych dolegliwości bólowych w okolicy piersi:7

1. Dolegliwości bólowe śródpiersia – umiejscowione w okolicy chrzęstnych części żeber, tzw. zespół Tietza.

2. Dolegliwości bólowe bocznej ściany klatki piersiowej – umiejscowione w okolicy pomiędzy linią przednio- i środkowopachową występują w momencie palpacji w/w okolicy, przy supinacji (odwróceniu) i odwiedzeniu kończyny górnej.

3. Spondyloza szyjna (zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego) - dolegliwości bólowe mogą dotyczyć zarówno gruczołu piersiowego, jak i pasa barkowego, ramienia i okolicy pachy; rozpoznanie ustala się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego.

4. Bolesność okolicy brodawkowo otoczkowej – z reguły spowodowana stanem zapalnym bądź urazem, często na podłożu rozstrzeni przewodów sutkowych lub okołootoczkowego zapalenia sutka.

5. Odruchowa bolesność uciskowa („breast-trigger spot pain”) – ściśle zlokalizowany ból, który można wywołać poprzez dotyk określonej okolicy piersi jednym palcem.

Etiologia okresowej bolesności piersi

Okresowa bolesność piersi nie występuje po okresie menopauzy, co jest związane z gospodarką hormonalną. Dzieje się tak również dlatego, że główne zaburzenia biochemiczne mające wpływ na cykliczną bolesność piersi wiążą się z nieprawidłowymi przemianami lipidów. Za podstawę powyższej hipotezy posłużyła teoria budowy komórki. W ścianie komórkowej istnieje stan równowagi między nasyconymi i nienasyconymi kwasami tłuszczowymi. Komórka, która przyswaja nieproporcjonalnie wysoką ilość nasyconych kwasów tłuszczowych, wykazuje powinowactwo hormonalne, co w efekcie daje stan „nadwrażliwości endokrynologicznej”. Stąd, w Wielkiej Brytanii i USA, okresowa bolesność piersi zdecydowanie częściej występuje u osób z nadwagą, rzadziej natomiast u sportowców i kobiet wykonujących regularne ćwiczenia fizyczne. Okresowa bolesność piersi często bywa jednostronna lub dotyczy określonej okolicy, a przyczyna tego zjawiska pozostaje niewyjaśniona.

Nie wykazano różnic poziomów estradiolu i prolaktyny w surowicy krwi w grupie pacjentek z okresową bolesnością piersi oraz w grupie kontrolnej. Prawdopodobnie oddziaływanie czynników hormonalnych odbywa się poprzez wzmożoną reaktywność narządów docelowych na prawidłowy poziom hormonów krążących. Opisano okresowe zmiany poziomu cholesterolu całkowitego i pochodnych lipoprotein w surowicy krwi.8


Ryc. 4 Wtórny ropień sutka w przebiegu zapalenia okołoprzewodowego przed i po aspiracji treści

Diagnostyka bólu sutka

Diagnostykę bólu sutka rozpoczynamy od zebrania wywiadu z uwzględnieniem umiejscowienia bólu, jego charakteru, czasu trwania, związku z fazą cyklu miesiączkowego oraz wpływu na życie codzienne pacjentki. Kolejnym etapem jest dokładne badanie przedmiotowe, które nie powinno ograniczać się do palpacji gruczołu piersiowego. Powszechnie spotykaną patologią są mnogie zmiany guzkowate, najczęściej stwierdzane w górnych zewnętrznych kwadrantach. W przypadku braku odchyleń od normy, pacjentkę traktuje się jako klinicznie zdrową i z reguły nie wdraża się kolejnych badań ani leczenia. Dalszej diagnostyce podlegają natomiast kobiety, u których dolegliwości bólowe piersi ograniczają codzienne funkcjonowanie. Proponuje się trzymiesięczną obserwację i notowanie występowania bólu w poszczególnych fazach cyklu miesięcznego. Po tym okresie pacjentkę należy ponownie zbadać i jeżeli jest to konieczne, wdrożyć odpowiednie leczenie.


Ryc. 5 Asymetria prosta

Leczenie dolegliwości bólowych gruczołu piersiowego

Jedynie 15% kobiet z dolegliwościami bólowymi piersi wymaga leczenia.9 Dokładne wytłumaczenie pacjentce istoty bólu jest często wystarczające. Jeżeli jednak istnieją wskazania do wdrożenia terapii, postępowanie można rozpocząć od podawania paracetamolu przez okres 2-4 tygodni. Jeśli jest to nieskuteczne, cykliczne dolegliwości bólowe piersi należy leczyć według schematu podanego w tabeli 2.

Niecykliczne dolegliwości bólowe piersi można leczyć miejscowymi injekcjami preparatów znieczulających i sterydowych - takie postępowanie odnosi skutek w większości przypadków bolesności okolicy bocznej klatki piersiowej, bólów śródpiersia oraz bolesności uciskowej („trigger spot pain”). U pacjentek nie reagujących na tego typu leczenie oraz w przypadkach rozlanej bolesności często poprawę przynosi doustne bądź miejscowe zastosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NSAID).

NOWOTWORY ŁAGODNE GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

Diagnostyka guzów sutka

Guzami sutka określa się badalne twory odgraniczone od otaczającej tkanki i różniące się od niej konsystencją. Odróżnienie guzka sutka od prawidłowych zrazików gruczołu piersiowego wymaga bardzo dokładnego badania. Gdyby nie było raka sutka, pozostałe guzy tego narządu nie miałyby dla nas większego znaczenia. Jednak każdy stwierdzony guzek sutka wymaga dalszej diagnostyki, a rutynowym postępowaniem w przypadku guzów dających objawy kliniczne lub zmian podejrzanych radiologicznie jest ich usunięcie. Duże zmiany łagodne (>3cm) najlepiej jest usunąć od razu, ponieważ dalsze ich powiększenie się spowoduje konieczność wykonania rozległej operacji.


Ryc. 6 Zespół Polanda


Jeszcze stosunkowo niedawno wszystkie zmiany guzowate sutka usuwano chirurgicznie w całości, w celu przeprowadzenia diagnostyki histopatologicznej. Postęp, jaki dokonał się w ciągu ostatnich kilku lat w dziedzinie nowych metod diagnostycznych, takich jak: cienkoigłowa biopsja aspiracyjna, biopsja gruboigłowa czy biopsja wiertarkowa pozwala obecnie na zachowawcze leczenie większości guzków sutka.

U młodych kobiet (<25. r.ż.), z niskim stopniem ryzyka, stosuje się pojedynczą biopsję gruboigłową. Jeżeli badanie histopatologiczne wyklucza zmianę złośliwą, a pacjentka zgadza się na pozostawienie guzka – można odstąpić od dalszego postępowania. U kobiet pomiędzy 25. a 35. r.ż. wykonuje się badanie ultrasonograficzne sutka, a biopsję gruboigłową prowadzi się pod kontrolą USG. U pacjentek powyżej 35. r.ż. dodatkowo wykonuje się mammografię. Przed wdrożeniem zachowawczego leczenia guzów sutka u kobiet powyżej 25. r.ż. konieczne jest histopatologiczne potwierdzenie łagodnego charakteru zmiany. W sytuacjach, gdy w wyniku biopsji pobraliśmy prawidłową tkankę gruczołu piersiowego badanie należy powtórzyć. Z drugiej strony, jeżeli z całą pewnością stwierdzimy, że zmiana ma charakter łagodny, pacjentkę można uspokoić i uwolnić od stresu i uciążliwości dalszej diagnostyki.


Ryc. 7 Przetoka gruczołu piersiowego


Ryc. 8 Przetoka gruczołu piersiowego (zdjęcie śródoperacyjne)

Postacie łagodnych guzów sutka

Do najczęściej wystepujących łagodnych zmian gruczołu piersiowego należą torbiele oraz włókniakogruczolaki. W obu przypadkach różna jest struktura wiekowa pacjentek, aczkolwiek grupy wiekowe częściowo się nakładają (ryc.1). Wymienione zmiany stanowią łącznie około 90% wszystkich guzów łagodnych sutka.

Torbiele sutka

Częstość występowania objawowych torbieli gruczołu piersiowego wynosi około 7%, chociaż w rzeczywistości prawdopodobnie jest ona zdecydowanie wyższa. Zmiany często pojawiają się nagle i osiągają różne rozmiary. Mogą być miękkie i wypełnione płynną treścią lub twarde i klinicznie nie do odróżnienia od raka sutka. Wyróżnia się dwa rodzaje torbieli gruczołu piersiowego: torbiele z wyściółką nabłonkową i bez. Podział ten wiąże się także z rodzajem płynu wypełniającego torbiel; torbiele z wyściółką nabłonkową charakteryzują się niższym stosunkiem sodu do potasu. Aspiracja treści torbieli sutka stanowi zarówno postępowanie diagnostyczne, jak i terapeutyczne, Zawartość torbieli ma niewielkie znaczenie kliniczne i rutynowe badanie cytologiczne każdego aspiratu nie jest niezbędne. Uzyskanie treści krwistej stanowi bezwzględne wskazanie do badania cytologicznego i ponownej kontroli pacjentki.


Ryc. 9 Wieloprzewodowy wyciek z brodawki sutka


Po zakończeniu procesu diagnostyczno – leczniczego (aspiracja) torbieli prostej, przeprowadza się kontrolne badanie pacjentki. Przy braku klinicznych objawów odchyleń od normy kobieta traktowana jest jako wyleczona. Ponowne wytworzenie torbieli stwierdza się u około 40% pacjentek, a u 10% więcej niż trzykrotnie wykonuje się jej aspirację.13 W pewnym sensie można mówić o terapeutycznym działaniu menopauzy, lecz u kobiet stosujących HTZ również często pojawiają się zmiany torbielowate sutka.

Gruczolakowłókniak

W badaniu palpacyjnym gruczolakowłókniaki są bardzo charakterystyczne. Guzy te mają gładką powierzchnię, są odgraniczone od otaczającej tkanki i ruchome względem podłoża. Ponieważ niejako „uciekają” spod palców, nazywane są czasem „myszkami piersiowymi”. Rycina 2 przedstawia preparat gruczolakowłókniaka.

U młodych kobiet bywają miękkie, u starszych – twarde, szczególnie, jeżeli ulegną zwłóknieniu lub uwapnieniu. Gruczolakowłókniaki są pochodzenia poliklonalnego, w związku z tym nie są, jak pierwotnie sądzono, guzami nowotworowymi. Ich rozmiary rzadko przekraczają 3 cm. Stwierdzane czasem palpacyjnie gruczolakowłókniaki stanowią jedynie szczyt góry lodowej rzeczywistej częstości ich występowania, w postaci małych niewyczuwalnych zmian, co wykazało Brytyjskie Narodowe Badanie Przesiewowe Chorób Sutka.


Ryc. 10 Wyciek z pojedynczego przewodu


W ciągu trwającej przez okres 2 lat obserwacji 163 gruczolakowłókniaków, powiększenie zmiany stwierdzono w 8%, zmniejszenie w 12%, całkowity zanik w 26%, a w 54% przypadków guz nie uległ zmianie. Połowa z 8% pacjentek, u których stwierdzono powiększenie się guza, była w wieku poniżej 20. r.ż.14 Gruczolakowłókniaki młodzieńcze lub olbrzymie są rzadkie i pojawiają się w okresie dojrzewania. Zgodnie z wytycznymi, są to guzy o średnicy większej niż 5 cm. Ich wzrost bywa gwałtowny. Mogą osiągać średnicę 15–20 cm i wymagają usunięcia ze względów kosmetycznych (ryc.3).

W tym miejscu należy również wspomnieć o rzadko występującym guzie liściastym, który ze względu na podobieństwo objawów może być przypadkowo odkryty w trakcie diagnostyki gruczolakowłókniaka. Guz ten może rozrastać się z istniejącego uprzednio od wielu lat gruczolakowłókniaka lub rozwinąć się de novo. Jego rozpoznanie stawia się tylko na podstawie badania histopatologicznego. Guzy te stanowią odrębną jednostkę, różną od innych nowotworów. Wywodzą się z monoklonalnych komórek zrębu (nowotwór), oraz poliklonalnych komórek nabłonkowych. Wszystkie guzy liściaste wymagają całkowitego wycięcia ze względu na ich możliwe zezłośliwienie Są one jedynymi zmianami sutka, które mogą mieć zarówno charakter łagodny, jak i złośliwy. Około 25% guzów liściastych ma charakter złośliwy, jednak jest to wyjątkowo rzadkie w przypadku zmian małych.15 Leczenie z reguły polega na miejscowym wycięciu zmiany. W przypadku stwierdzenia procesu nowotworowego, zmianę należy usunąć z marginesem tkanki niezmienionej. Rzadko dokonuje się całkowitej amputacji piersi, dotyczy to nielicznych przypadków olbrzymich guzów liściastych.

Hamartoma

Ta rzadka patologia może występować w każdym wieku pod postacią badalnego guza, bywa też przypadkowo stwierdzana w trakcie mammografii. Może osiągać różne rozmiary, czasami powodując jednostronne zniekształcenie lub powiększenie piersi. Badaniem klinicznym stwierdza się miękką zmianę, palpacyjnie podobną do tłuszczaka. Rozpoznanie stawia się na podstawie biopsji celowanej wykonywanej pod kontrolą USG. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa z reguły wykazuje prawidłowe utkanie sutka. Po postawieniu rozpoznania można zlecić jedynie stałą kontrolę pacjentki. Wdrożenie leczenia nie jest konieczne, chyba, że wymagają tego względy kosmetyczne.

Zmiany stwardnieniowe

Grupa ta obejmuje stwardnieniową gruczołowatość (adenozę), mikrogruczołową adenozę oraz bliznę promienistą (radial scar) - bliznę spotykaną w mammografii. Zmiany te mogą przebiegać pod postacią guzów lub nieprawidłowości stwierdzanych badaniem mammograficznym. Niekiedy mogą być stwierdzone w wyniku biopsji sutka wykonywanej z innych przyczyn. Klinicznie bywają nie do odróżnienia od procesu złośliwego, stąd każdorazowo wymagają wycięcia i przeprowadzenia badania histologicznego.

Zmiany rozrostowe

Rozrost nabłonka gruczołu piersiowego może przebiegać pod postacią guza. Jeżeli w materiale uzyskanym z biopsji celowanej nie stwierdzi się komórek o cechach atypii, pacjentka może być leczona zachowawczo, podlegając dalszej obserwacji. Atypowy rozrost nabłonka przewodów lub nabłonka gruczołowego może stanowić punkt wyjścia do procesu złośliwego, co wymaga usunięcia zmiany i rutynowego badania histologicznego (patrz poniżej).

Zmiany brodawczakowate

Zmiany te rzadko przyjmują charakter guzowaty. Brodawczak wewnątrzprzewodowy najczęściej objawia się wyciekiem z brodawki sutkowej, co zostało omówione poniżej. Większe brodawczaki mogą niekiedy powodować niewielkie zgrubienie poniżej otoczki lub na obwodzie gruczołu piersiowego. Jeżeli wynik badania cytologicznego wycieku lub biopsji celowanej brzmi „zmiany o charakterze brodawczakowatym” konieczne jest wykonanie biopsji otwartej celem wykluczenia raka brodawczakowatego i przewodowego raka in situ.

Martwica tkanki tłuszczowej

Martwicę tkanki tłuszczowej mogą spowodować różnego rodzaju miejscowe urazy. Klinicznie często przebiega ona pod postacią guza. Różnicowanie z procesem złośliwym może być trudne. Obraz mammograficzny jest często dość typowy, zaś badanie ultrasonograficzne ujawnia wypełnione tłuszczem zmiany torbielowate. Samoistne wchłonięcie się takich zmian może trwać wiele tygodni.


Ryc. 11 Krwisty wyciek z pojedynczego przewodu sutkowego

Zmiany ziarniniakowe

Ziarniniakowe zapalenie sutka jest niezbyt częstym schorzeniem, które może przyjąć formę guza, sugerującego inne rozpoznanie. Zmiany tego rodzaju należy wyciąć w celu przeprowadzenia rutynowej diagnostyki. Choroba ma charakter nawrotowy, jednak jeżeli to możliwe lepiej jest unikać leczenia chirurgicznego.16 W wielu wypadkach zmiana ulega samoistnej absorpcji. Gruźlica i sarkoidoza, choć bardzo rzadko, przebiegają czasem pod postacią guzków sutka.

Guzy zapalne

Najczęściej występującym guzem zapalnym gruczołu piersiowego jest ropień sutka. Często pojawia się on jako powikłanie ciąży lub laktacji (patrz poniżej), ale może rozwinąć się wtórnie w związku z urazem sutka, zakażeniem gruczołów łojowych i potowych lub okołoprzewodowym zapaleniem sutka (patrz poniżej). U kobiet w wieku pomenopauzalnym występuje wyjątkowo rzadko. Zazwyczaj czynnikiem etiologicznym jest gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). Leczenie zaczyna się od opróżnienia ropnia pod kontrolą ultrasonograficzną, posiewu ropy i wykonania antybiogramu, z następowym podaniem antybiotyku o odpowiednim spektrum. Po kilku dniach powtarza się nakłucie i opróżnienie ropnia. Postępowanie takie kontynuuje się aż do zaniku zmiany. Większość ropni sutka nie wymaga interwencji chirurgicznej (ryc. 4).

Okołoprzewodowe zapalenie sutka z reguły obserwuje się u młodych kobiet (poniżej 30. r.ż.). Jest ono ściśle związane z paleniem papierosów. Występują charakterystyczne, nawracające zakażenia otoczki sutka, obraz histologiczny przedstawia zmiany zapalne przewodów mlecznych. Stwierdza się zgrubienie lub guz okołootoczkowy, aczkolwiek zmiany radiologiczne często nie występują. W zdecydowanej większości przypadków mamy do czynienia z zakażeniem bakteriami tlenowymi i beztlenowymi.17 W leczeniu stosuje się amoksycylinę z kwasem klawulenowym, ponadto zalecane jest zaprzestanie palenia. Ropień sutka może być przyczyną takich powikłań, jak bolesność gruczołu piersiowego o charakterze niecyklicznym, wciągnięcie brodawki sutkowej, wyciek z brodawki sutkowej oraz przetoka gruczołu piersiowego.

ŁAGODNE SCHORZENIA SUTKA NIE ZWIĄZANE Z BÓLEM i ZMIANAMI GUZOWATYMI

Zmiany rozwojowe

Prosta asymetria gruczołu piersiowego

Niewielkiego stopnia asymetrie gruczołu piersiowego są częste. Niekiedy mogą być spowodowane urazem pączka piersiowego, który miał miejsce w dzieciństwie. Asymetria może czasem wymagać powiększenia lub zmniejszenia jednego z gruczołów po zakończeniu rozwoju piersi (ryc. 5).

Zespół Polanda

To sporadyczne schorzenie występuje w przybliżeniu z częstością 1/30 000 urodzeń (około 25 nowych przypadków rocznie). Charakterystycznym objawem jest jednostronny brak mięśni piersiowych i hipoplazja gruczołu piersiowego z lub bez towarzyszących zmian deformacyjnych żeber i kończyny górnej (ryc. 6). Z reguły konieczne bywa powiększenie gruczołu piersiowego.

Obwisłe piersi

Są wynikiem niedostatku powłoki skórnej u podstawy piersi oraz jej wydłużenia, z towarzyszącym zanikiem tkanki gruczołowej, co powoduje opadanie piersi. Brodawka sutkowa z reguły bywa przerośnięta, a piersi - często asymetryczne. Zmiana ta występuje u młodych kobiet, ma znaczenie raczej kosmetyczne i w ten sposób jest korygowana.

Dodatkowa brodawka sutkowa

Najczęściej lokalizuje się w okolicy pachowej. Rozpoznanie bywa stawiane podczas ciąży, kiedy obrzmienie dodatkowego gruczołu staje się bolesne i kłopotliwe. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmiany.

Przerost młodzieńczy

Młodzieńczy (lub inaczej dziewczęcy) przerost sutka jest rzadkim zaburzeniem polegającym na gwałtownym powiększeniu się gruczołu piersiowego. Występuje z reguły u dziewczynek w wieku 11 – 14 lat, a piersi mogą osiągać ogromne rozmiary. Mikroskopowo stwierdza się przerost głównie zrębu, ale również tkanki gruczołowej, a przyczyny zjawiska upatruje się w nadmiernej reaktywności na stymulację estrogenową. Leczenie polega na pomniejszającej operacji plastycznej gruczołu piersiowego. Często jednak występuje ponowny przerost pozostawionej tkanki piersiowej, co wymaga kolejnej interwencji chirurgicznej.

Wsteczne zmiany gruczołu piersiowego

Rozstrzeń przewodów mlecznych - ektazja

Jest to powszechne schorzenie związane z rozszerzeniem i skróceniem przewodów mlecznych. Stanowi wyraz procesów wstecznych. Klinicznie objawia się szczelinowatymi wciągnięciami brodawki sutkowej oraz serowatą wydzieliną z brodawki. Leczenie chirurgiczne jest konieczne jedynie w przypadkach problematycznych, dużych zmian.

Przetoka sutkowa

Występuje w wyniku przebicia okołootoczkowego ropnia sutka na zewnątrz. Powstaje wówczas przetoka chorobowo zmienionych przewodów mlecznych (ryc. 7). Może być również powikłaniem nawracającej, trudnej do opanowania posocznicy. Wskazane jest leczenie chirurgiczne, które polega na wycięciu zmienionego przewodu mlecznego lub nacięciu okolicy okołootoczkowej z pierwotnym zaopatrzeniem rany lub pozostawieniem otwartej przetoki i jej ziarninowania (ryc. 8).

Wyciek z brodawek sutkowych

Wyciek z brodawek sutkowych nie jest zjawiskiem częstym, lecz z reguły budzącym niepokój, zwłaszcza w przypadku krwistej wydzieliny. Najczęstszą przyczyną jest rozstrzeń przewodów mlecznych oraz brodawczak wewnątrzprzewodowy. W przybliżeniu 5% wycieków z brodawki sutkowej ma związek z przewodowym rakiem in situ.18 Wyróżnia się wyciek wieloprzewodowy lub z pojedynczego przewodu mlecznego. Wyciek wieloprzewodowy często występuje obustronnie i nie wymaga diagnostyki (ryc. 9). Leczenie chirurgiczne stosuje się jedynie w przypadkach kłopotliwych, obfitych wycieków. Wyciek z pojedynczego przewodu zawsze wymaga diagnostyki (ryc. 10 i 11). Wykonuje się rozmaz uzyskanej wydzieliny. W przypadkach stwierdzenia w badaniu mikroskopowym komórek atypowych lub podejrzanych – wymagane jest wycięcie zmienionej tkanki. Zmiany podejrzane, stwierdzone w obrazie mammograficznym, również stanowią wskazanie do ich usunięcia. Jeżeli mikroskopowo i mammograficznie nie stwierdza się odchyleń od normy, pacjentkę kontroluje się i powtarza badanie mammograficzne i mikroskopowe przez okres 3 lat lub do momentu ustąpienia dolegliwości. W ten sposób może być prowadzona zachowawczo większość przypadków wycieku z brodawek sutkowych i według doniesień, jest to postępowanie bezpieczne dla pacjentki.18


Ryc. 12 Choroba Mondora.

Choroba Mondora

Jest to bardzo rzadkie schorzenie wtórne do zmian zakrzepowych w żyle nabrzuszno-piersiowej. Typowo, po uniesieniu do góry rąk, na bocznej części gruczołu tworzy się pionowa bruzda. Objawy są podobne do naciągnięcia skóry. Schorzenie bywa przeważnie spowodowane nadmiernymi ćwiczeniami fizycznymi, związanymi z unoszeniem ramion ponad głowę. Leczenie polega na stosowaniu łagodnych środków przeciwbólowych, dolegliwości mijają samoistnie.

NIEZŁOŚLIWE SCHORZENIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ I LAKTACJĄ

Ciążowy przerost nabłonka

Proliferacja komórek nabłonka przewodów mlecznych, która normalnie występuje w okresie ciąży, może niekiedy powodować krwisty wyciek z brodawek sutkowych. W czasie ciąży jest to zawsze zaburzenie o charakterze łagodnym i nie wymaga postępowania diagnostyczno-leczniczego.

Galactocoele

Zmiana przybiera zwykle postać niewielkiego guzka pojawiającego się w późnej ciąży lub w okresie laktacji. Biopsja aspiracyjna wykazuje torbiele wypełnione treścią mleczną. Dalsza diagnostyka ani leczenie nie są konieczne.

Połogowy ropień sutka

Schorzenie występuje u około 2% kobiet, z reguły po pierwszej ciąży, z tego w 85% – w pierwszym miesiącu po porodzie.19 Najczęstszą przyczyną jest zakażenie gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus), który wnika przez pęknięcia brodawki sutkowej. Jeżeli nie zostanie wdrożona antybiotykoterapia, ropień powoduje charakterystyczne objawy stanu zapalnego. Jeśli nie dojdzie do organizacji ropnia, leczenie może być prowadzone zachowawczo, podobnie, jak w przypadkach ropnia niepołogowego (patrz powyżej). Niekiedy konieczny jest otwarty drenaż ropnia.

WPŁYW DOUSTNEJ ANTYKONCEPCJI I HTZ NA WYSTĘPOWANIE ŁAGODNYCH SCHORZEŃ GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zmniejszaniem częstości porad dotyczących schorzeń gruczołu piersiowego, jednak w małym stopniu odzwierciedla to wpływ leków na poszczególne zaburzenia sutka.20 Włókniakogruczolaki są rzadsze u kobiet przyjmujących doustną antykoncepcję, zaś u pacjentek stosujących HTZ częściej występują torbiele sutka i włókniakogruczolaki.21,22

ŁAGODNE SCHORZENIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO A RAK SUTKA

Jedyne łagodne zmiany gruczołu piersiowego, z którymi wiąże się zwiększenie ryzyko późniejszego rozwoju raka sutka to atypowy przerost nabłonka gruczołowego (z ang. ALH - atypical lobular hyperplasia) oraz atypowy przerost nabłonka przewodowego (z ang. ADH - atypical ductal hyperplasia).23 Obie nieprawidłowości mogą występować pod postacią guza. W większości przypadków rozpoznanie stawia się w oparciu o biopsję sutka, często wykonywaną z innych przyczyn. Niekiedy rozpoznanie bywa czysto przypadkowe. Nie stwierdza się charakterystycznych zmian w obrazie radiologicznym. Ryzyko rozwoju raka sutka na tym podłożu w okresie 10-15 lat wynosi w przybliżeniu 10%.15 Ryzyko wystąpienia atypowego przerostu nabłonka gruczołowego zmniejsza się wyraźnie po okresie menopauzy, spadku takiego nie obserwujemy w przypadku atypowego przerostu nabłonka przewodowego.24 U pacjentek z obciążonym nowotworowo wywiadem rodzinnym (rodzinne występowanie raka sutka) ryzyko to wzrasta i jest zbliżone w nisko zróżnicowanych zmianach przewodowych i zrazikowych (20-25% po upływie 10-15 lat). Zarówno ADH, jak i ALH zwiększają ryzyko rozwoju raka sutka w drugiej piersi. Prowadzenie badań przesiewowych w przypadku ALH jest wskazane do czasu osiągnięcia przez pacjentkę wieku menopauzalnego, zaś w przypadku ADH – co najmniej 10 lat od postawienia rozpoznania. Przy obciążonym wywiadzie rodzinnym skrining powinien być kontynuowany przez dalsze 10 lat.





powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Roberts MM, Elton RA, Robinson SE, Freneh K. Consultations for breast disease in generał practice and hospital referral patterns. Br J Surg 1987; 74: 1020-1022

2. Hislop TG, Elwood JM. Risk factors for benign breast disease: a 30-year cohort study. Can Med Assoc J 1981; 124: 283 291

3. Cochrane RA, Singhal H, Monypenny U, Webster DJ, Mansel R E. Evaluation of generał practitioner referrals to a specialist breast clinic according to the UK national guidelines. Eur J Surg Oncol 1997; 23(3): 198 201

4. Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Aberrations of normal development and evolution (ANDI): a new perspective on pathogenesis and nomenclature of benign breast disorders. Lancet 1987; 1316-1319

5. Ader DN, Browne MW. Prevalence and impact of cyclic mastalgia in a United States clinic-based sample. Am J Obstet Gynaecol 1997; 177(1): 126 132

6. Preece PE, Baum M, Mansel RE, Webster DJ, Forth RW, Gravelle I H, Hughes LE. The importance of mastalgia in operable breast cancer. BMJ 1982; 284: 1299 1300

7. Galea M H, Blamey RW. Non-cyclical breast pain: 1-year audit of an improved classification. Benign breast disease the proceedings of the 4th International benign breast symposium. Ed RE Mansel. Parthenon Publishing. 1992

8. Gateley CA, Maddox PR, Pritchard GA, et al Plasma fatty acid profiles in benign breast disorders. Br J Surg 1992; 79(5): 407-409

9. Pye JK, Mansel RE, Hughes LE. Clinical experience of drug treatments for mastalgia. Lancet 1985; 2(8451): 373 377.

10. Gateley CA, Miers M, Mansel RE, Hughes LE. Drug treatments for mastalgia: 17 years experience in the Cardiff Mastalgia Clinic. J R Soc Med 1992; 85(1): 12 15

11. Fentiman IS, Caleffi M, Hammed H, Chaudary MA. Dosage and duration of tamoxifen treatment for mastalgia: a controlled trial. Br J Surg 1988; 75: 845-846.

12. Hammed H, Caleffi M, Chaudary MA, Fentiman IS. LHRH analogue for treatment of recurrent and refractory mastalgia. Ann R Coll Surg Engl 1990; 72(4): 221 224.

13. Sterns EE. The natural history of macroscopic cysts in the breast. Surgery, Gynaecology & Obstetrics 1992; 174(1): 36-40.

15. Elston CW, Ellis IO. Systemie pathology. The Breast, vol. 13. Edinburgh: Churchill Livingston, 1998

16. Galea M H, Robertson JFR, Ellis IO. Elston CW, Blamey RW. Granulomatous lobular mastitis. Aust N Z J Surg 1989; 59: 547-550

17. Bundred NJ, Dixon JM, Lumsden AB, et al. Are the lesions of duet ectasia sterile? Br J Surg 1985; 72(10): 844-845

18. Locker AP, Galea M H, Ellis IO, Holliday HW, Elston CW, Blamey RW. Microdochectomy for single-duct discharge from the nipple. Br J Surg 1988; 75(7): 700-701

19. Hughes LE, Mansel, Webster DJT. Benign disorders and diseases of the breast. Balliere Tindall, 1989

20. Ory H, Cole P, MacMahon B, Hoover R. Orał contraceptives and reduced risk of benign breast diseases. N Engl J Med 1976; 294: 419-22

21. Canny PF, Berkowitz GS, Kelsey JL, LiVolsi VA. Fibroadenoma and the use of exogenous hormones. A ease eontrolled study. American Journal of Epidemiology 1988; 127: 454-461

22. Litherland JC, Evans AJ, Wilson AR. The effect of hormone replacement therapy on recall rate in the National Health Service Breast Sereening Programme. Clinical Radiology 1997; 52: 276 279

23. Page DE. The elinical significance of mammary epithelial hyperplasia. The Breast 1992; 1: 3-7.

24. Marshall EM, Hunter DJ, Connolly JE, Schnitt SJ, Byrne C, London SJ, Colditz GA. Risk of breast cancer associated with atypical hyperplasia of lobular and ductal types. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6: 297 301


Fragment książki Encyklopedia badań medycznych pod red. dr n. med. Leszka Kalinowskiego. Wydawnictwo MakMed, Gdańsk 1996

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC, punkcja)


W trakcie badania pacjent siedzi lub leży. Badający odkaża skórę badanego w miejscu wybranym do biopsji. Czasami stosuje się znieczulenie miejscowe roztworem 1% lignocainy w aerozolu. Igły używane do biopsji różnią się bardzo typem, długością i średnicą. Zazwyczaj używa się igieł o średnicy 0,6-0,8 mm. W przypadku, gdy guz jest wyczuwalny, badający ujmuje go dwoma palcami, a drugą ręką wykonuje biopsję (ryc. 11-6).


Ryc. 11-6 Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa


Po przekłuciu skóry i dotarciu igłą do zmiany, badający porusza igłą do przodu i do tyłu, aspirując do strzykawki materiał komórkowy guza, za każdym razem zmieniając kierunek wkłucia igły. Materiał aspiruje strzykawką o pojemności 10-20 cm3. Przed usunięciem igły
z guza badający zaprzestaje zasysania materiału komórkowego, aby po odłączeniu igły od strzykawki uniknąć wszczepienia komórek nowotworowych w kanał biopsyjny. Po usunięciu igły zakłada badanemu w miejscu wkłucia jałowy opatrunek, który przez kilka minut uciska palcem. Następnie uzyskany materiał do badań cytologicznych badający wydmuchuje strzykawką z igły na szkiełko podstawowe, zanurza je w płynie utrwalającym, barwi i ogląda.
W przypadku torbieli do badania przesyła się w strzykawce płyn, który się odwirowuje i z osadu wykonuje rozmazy.
W przypadu kiedy nakłuwa się guz niewyczuwalny palpacyjnie, położony głęboko między innymi („zdrowymi”) tkankami, nakłucie igłą biopsyjną przeprowadza się pod kontrolą obrazu uzyskiwanego z tomografii komputerowej (TK), ultrasonografii (USG) lub scyntygrafii.

Biosja gruboigłowa (oligobiopsja)


Pacjent przyjmuje pozycję siedzącą lub leżącą - zależnie od miejsca wybranego do biopsji. Po odkażeniu skóry, np. jodyną, badający podaje środek znieczulający miejscowo (1% roztwór lignokainy z adrenaliną w stosunku 1:200000), ostrzykując skórę, zmianę chorobową i otaczające tkanki.
Następnie badający wykonuje niewielkie nacięcie na skórze pacjenta (w miejscu umożliwiającym wycięcie blizny w czasie ostatecznej operacji) nad guzem.


Ryc. 11-7 Poszczególne etapy wykonywania biopsji gruboigłowej (oligobiopsji); doprowadzenie igły do powierzchni guza (A); wbicie grota (B); zsunięcie osłony (mandryna) (C)


Poprzez nacięcie wprowadza grubą igłę biopsyjną, aż do napotkania oporu, jaki stawia guz (ryc. 11-7). W pełni automatyczne igły biopsyjne są w tym momencie ,,odpalane”, w wyniku czego zostaje pobrany „walec” tkankowy. Gdy badający używa samych igieł biopsyjnych, otwartą igłę wprowadza do guza, a następnie zsuwa osłonę igły, wycinając fragment tkanki do badania. Następnie materiał tkankowy zostaje utrwalony w formalinie. Po wykonanym zabiegu zakładany jest jałowy opatrunek, a miejsce pobrania silnie uciskane palcem przez kilka minut.

Biopsja wiertarkowa


Podczas biopsji wiertarkowej badający wykonuje podobne czynności, jak w biopsji gruboigłowej z tą różnicą, że zamiast igły stosuje trepany (różnej długości i przekroju), które wprowadza w szybki ruch obrotowy za pomocą silnika elektrycznego (ryc. 11-8).


Ryc. 11-8 Biopsja wiertarkowa

Biopsja otwarta


Pacjent przyjmuje pozycję zależnie od lokalizacji guza. Po wykonaniu znieczulenia - zazwyczaj miejscowego, chirurg dokonuje nacięcia tkanek. Linia cięcia jest wykonana tak, aby była łatwa do usunięcia podczas ewentualnego zabiegu leczniczego. Szwy zdejmuje się po 7-10 dniach.


Biopsja wycinkowa polega na pobraniu tylko niewielkiego fragmentu tkanki z dużej, często owrzodziałej masy guza (ryc. 11-9). Badający wykonuje pacjentowi cięcie, które powinno być tak zlokalizowane, aby obejmowało fragment guza i fragment tkanki zdrowej. Istnieje wiele odmian biopsji wycinkowej, poczynając od małych wycinków ze skóry, poprzez biopsje endoskopowe (wycinki pobierane różnego typu kleszczykami) aż do zabiegu operacyjnego.


Ryc. 11-9 Biopsja wycinkowa


Biopsja wycięciowa polega na usunięciu guza w całości z niewielkim marginesem otaczających tkanek zdrowych (Ryc.11-10).


Ryc.11-10 Biopsja wycięciowa

Biopsja śródoperacyjna (badanie doraźne, intra)


Materiał do badania pobiera się - zależnie od potrzeb - z masy guza, linii cięcia chirurgicznego lub innych wybranych miejsc. Następnie, pobrany materiał tkankowy jest szybko mrożony w tzw. kriostacie lub w dwutlenku węgla (suchym lodzie) i cięty mikrotomem na cieniutkie plasterki (skrawki). Jedynie w ten sposób przygotowany, nie zabarwiony preparat, jest oglądany pod mikroskopem.



Niekiedy, z powodu złej jakości preparatu histologicznego uzyskanego szybką techniką zamrażania, trudno jest postawić precyzyjną diagnozę. Dotyczy to np. odróżnienia bardzo nisko zróżnicowanych nowotworów złośliwych od guzów łagodnych. W każdym wątpliwym przypadku wynik badania odracza się o kilka dni, do czasu uzyskania wybarwionych preparatów.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej