powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Minisympozjum: nietrzymanie moczu


Chirurgiczne leczenie nietrzymania moczu

Dr A. R. B. Smith, Consultant Gynaecologist, Dr V. Lawton, Clinical Research Fellow, The Warrell Unit, St Mary’s Hospital, Whitworth Park, Manchester, M13 0JH, Wielka Brytania. Tłumaczył Piotr Piotrowski

Wszystkie stosowane dzisiaj metody chirurgicznego leczenia właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu obciążone są znacznym ryzykiem niepowodzenia i mogą prowadzić do wystąpienia nowych problemów zdrowotnych, takich jak niestabilność mięśnia wypieracza oraz zaburzenia mikcji. Zabiegi wiążą się także z ryzykiem innych powikłań okołooperacyjnych.

Dysponujemy obecnie pewną liczbą nowych technik zabiegowych, które zmniejszają inwazyjność leczenia chirurgicznego, a także poszerzają możliwości terapeutyczne w przypadku tych pacjentek, u których wcześniejszy zabieg się nie powiódł.

Alternatywne drogi dostępu operacyjnego z zastosowaniem laparoskopii wiążą się z mniejszą liczbą powikłań i szybszym powrotem do zdrowia niż operacje z dostępu brzusznego. Jednak dane na temat wyników leczenia laparoskopowego są wciąż niewystarczające i aby określić rzeczywistą przydatność tej nowej techniki zabiegowej, konieczne jest prowadzenie dalszych badań. Zabiegi podwieszające cewkę moczową z wykorzystaniem taśmy wykonanej z Prolenu są stosunkowo mało inwazyjne, zaś ich wstępne wyniki zachęcające. Tutaj także niezbędne są dalsze badania, aby ocenić odległpne wyniki – zachęcające. wykluczyć problem erozji. Wydaje się, że stosowanie środków wypełniających przestrzeń okołocewkową jest postępowaniem bezpiecznym i obciążonym niewielką liczbą powikłań. Są to zabiegi mało inwazyjne, nie pozwalają jednak na uzyskanie tak dobrych rezultatów, jak poważniejsze operacje. Plastyka pęcherza moczowego z wykorzystaniem fragmentu jelita jest opcją terapeutyczną stosowaną w przypadkach ciężkiej, nie poddającej się innemu leczeniu, niestabilności mięśnia wypieracza i może przynieść znaczne złagodzenie objawów. Pacjentki, u których ma być wykonany tak poważny zabieg należy dokładnie informować o możliwych powikłaniach.

LECZENIE CHIRURGICZNE WŁAŚCIWEGO WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU – RYS

Za pierwszy opis postępowania operacyjnego wykonanego w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu uważa się podparcie połączenia cewkowo-pęcherzowego opisane w 1914 roku przez Kelly i Dumm.1

Cystouretropeksja

Procedurę podparcia połączenia cewkowo-pęcherzowego w większości przypadków zastąpiła cystouretropeksja z dojścia nadłonowego. Pierwsze doniesienie na temat takiego zabiegu opublikowali w 1949 roku Marshall, Marchetti i Kranz.2 Operacja polega na podwieszeniu tkanek okołocewkowych do okostnej spojenia łonowego oraz nadcewkowej części ściany przedniej pęcherza do mięśni prostych brzucha.

Kolpocystouretropeksja

W 1961 roku zabieg cystouretropeksji zmodyfikował Burch, który stwierdził, że lepszym niż okostna spojenia łonowego miejscem dla przymocowania szwów podwieszających jest więzadło Coopera (więzadło grzebieniowe, więz. biodrowo-łonowe tylne).3 W metodzie Burcha tkanki okołocewkowe są uniesione wspólnie z powięzią pochwy (kolpopeksja).

Operacje pętlowe

Techniki zabiegowego podwieszenia cewki moczowej z zastosowaniem długich igieł prowadzonych przez powłoki jako pierwszy opisał Pereyra w 1959 roku,4 a następnie zmodyfikował je Stamey w 1973 roku.5 Celem tych badaczy było osiągnięcie uniesienia kąta cewkowo-pęcherzowego czyli takiego samego efektu, jak po podwieszeniu nadłonowym. Żywiono nadzieję, że taki zabieg okaże się podobnie skuteczny, jak operacja podwieszenia sklepień pochwy, bez potrzeby uciekania się do laparotomii. Zabiegi podwieszające szyję pęcherza na pętli (z ang. sling procedures), opisywano w różnych modyfikacjach już od początku dwudziestego wieku, a spopularyzował je Aldridge, który opublikował swoją technikę wykonywania tej operacji w 1948 roku.6 Stosowano rozmaite adaptacje tej metody, wykorzystując jako pętlę tkanki pacjenta lub materiał obcy.

Przed podjęciem decyzji co do wyboru najodpowiedniejszego w danym przypadku wariantu zabiegu chirurgicznego, należy rozważyć nie tylko szanse na korzystny efekt terapeutyczny, ale również inwazyjność metody i związane z nią możliwe powikłania, w kontekście ogólnego stanu zdrowia pacjentki.


Operacja Marshalla-Marchettiego. Pierwszy etap. Otwarta przestrzeń przedpęcherzowa. Tkanki przycewkowe chwyta się obustronnie kilkoma szwami, które się zespala.


Operacja Marshalla-Marchettiego. Etap drugi. Ściągnięte przed cewką boczne tkanki okołocewkowe przytwierdzane są do tylnej powierzchni spojenia łonowego.


Operacja Marshalla-Marchettiego. Etap trzeci. Nadcewkowa część ściany pęcherza moczowego przymocowywana jest kilkoma szwami do mięśni prostych.


Niedawno opublikowano opracowania przeglądowe dotyczące wczesnych wyników leczenia przy zastosowaniu wszystkich wymienionych wyżej procedur zabiegowych.7,8 Najwyższe wskaźniki wyleczenia osiągano przy zastosowaniu kolpopeksji (Burch), cystouretropeksji metodą Marshalla-Marchettiego-Kranza oraz operacji podwieszenia szyi pęcherza na pętli (odsetki wyleczenia wynosiły odpowiednio 87-95%, 90% i 76-94%). Wyniki dotyczyły przypadków, w których zastosowano wymienione procedury przy pierwszej operacji. Wskaźnik częstości występowania niestabilności pęcherza był podobny po wszystkich wymienionych rodzajach operacji i wynosił około 10-15%. Utrzymywanie się zaburzeń w oddawaniu moczu Jarvis i wsp. opisywali u około 12% pacjentek w przypadku każdej z trzech operacji. Uważa się, że zabiegi z użyciem pętli podwieszającej szyję pęcherza wiążą się zazwyczaj z istotnie większą częstością występowania trudności w oddawaniu moczu w porównaniu do zabiegów podwieszających sklepienia pochwy, chociaż opracowanie przeglądowe Jarvisa nie potwierdziło tej opinii.7

Operacje podparcia cewki i zabieg pętlowy metodą Stameya dają niższe wskaźniki wyleczenia – odpowiednio 65% i 70% przypadków. Zabiegi podparcia cewki maja tę zaletę, że cechuje je niższy wskaźnik powikłań okołooperacyjnych, natomiast zabieg metodą Stameya prowadzić może do wystąpienia przewlekłych dolegliwości bólowych, wytworzenia się przetok i wiąże się z uszkodzeniem tkanek podpierających. U większości pacjentek obie te metody postępowania nie są generalnie odpowiednie jako pierwsza interwencja chirurgiczna, poleca się je natomiast w przypadku starszych kobiet.9


Operacja Burcha. Kolpocystouretropeksja. Boczne tkanki okołocewkowe przytwierdzane są wraz z powięzią pochwy obustronnie do więzadeł łonowych.


Po wszystkich zabiegach operacyjnych stosowanych w leczeniu nietrzymania moczu może po pewnym czasie wystąpić nawrót objawów. Dostępne dane na temat odległych wyników leczenia są w przypadku większości operacji niewystarczające do pełnej oceny danej techniki, a dotyczy to zwłaszcza zabiegów pętlowych. Alcalay i współpracownicy zaprezentowali dane dotyczące oceny odległych efektów leczenia operacją podwieszenia pochwy sposobem Burcha. Wykazali oni, że odsetek wyleczeń zmniejszył się z 90% w krótkim, początkowym okresie po operacji do względnie stałego poziomu rzędu 69% po 10-12 latach od zabiegu.10 W swym artykule badacze nie podają czasu obserwacji, a zatem nie można ustalić liczby pacjentek monitorowanych dłużej niż 10 lat. Wydaje się, że test na trwałość efektu terapeutycznego szczególnie słabo zdają operacje pętlowe z wykorzystaniem długich igieł. W randomizowanym badaniu dotyczącym chirurgicznych metod leczenia właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu Bergman wykazał, że po pięciu latach od operacji podwieszenia z wykorzystaniem długich igieł, wykonanej metodą Stameya, wskaźniki wyleczenia zmniejszyły się z 65 do 43%, podczas gdy po operacji przeprowadzonej sposobem Burcha, odsetek wyleczeń ulegał zmniejszeniu z 89 do 82%.11

NOWE TECHNIKI OPERACYJNE W LECZENIU WŁAŚCIWEGO WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU

Idealna metoda chirurgicznego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu powinna być nieinwazyjna, cechować się niskim wskaźnikiem powikłań i dawać dużą szansę wyleczenia. Żadna z operacji nie spełnia w całości tych wymagań, dlatego też regularnie opracowuje się nowe warianty zabiegów, często przy ogromnym wsparciu przemysłu medycznego. Ponieważ wartość zabiegu można ocenić dopiero po długotrwałej obserwacji, wiele z tych nowych technik wprowadza się do rutynowego stosowania bez pełnej oceny klinicznej, po czym po pewnym czasie wycofuje się je z użycia. Dodatkowym wyzwaniem jest leczenie kobiet, u których konieczne jest wykonanie drugiego lub trzeciego z rzędu zabiegu, a które cierpią dodatkowo na inne, towarzyszące schorzenia. Doświadczenie pokazuje, że wyniki leczenia u tych pacjentek są na ogół gorsze.


Podwieszenie kąta cewkowo pęcherzowego w operacji pętlowej.


Operacja pętlowa. Taśmę z opony twardej lub powięzi przeprowadza się przez wypreparowany na tępo tunel.


Zabieg podwieszenia pochwy metodą laparoskopową

Pomyślnie przeprowadzony zabieg podwieszenia pochwy metodą Burcha z dostępu laparoskopowego opisali po raz pierwszy Vancaillie i Schuessler w 1991 roku.12 Od tego czasu rozwinięto wiele nowych technik. Dostęp do przestrzeni załonowej można uzyskać przez otrzewną lub pozaotrzewnowo. W dojściu przezotrzewnowym wytwarza się odmę otrzewnową, a następnie otrzewną leżącą nad pęcherzem rozdziela się pomiędzy zarośniętymi tętnicami pępkowymi. Przestrzeń załonową można udostępnić rozpreparowując tkanki „na tępo”. Umiejscowienie szwów jest podobne jak w przypadku otwartej operacji, zawiązuje się je na zewnątrz lub wewnątrz ciała.

Dojście pozaotrzewnowe wymaga wprowadzenia igły Veressa dokładnie w przestrzeń załonową. W celu rozluźnienia tkanek przestrzeni załonowej można wykorzystać technikę balonikowania. W przypadku tej metody uzyskuje się mniejsze pole operacyjne. Z tego względu wykonanie zabiegu może być trudniejsze, natomiast jego przeprowadzenie trwa krócej. Zarówno w przypadku dostępu przez- jak i pozaotrzewnowego można wykorzystać techniki Gaslessa stosując retraktory laparoskopowe. Aby przezwyciężyć trudności w wiązaniu szwów w laparoskopii, opisano możliwość zastąpienia tradycyjnych nici siatką i zszywkami.


Wymienia się następujące korzyści operowania metodą laparoskopową:

n mniejsza częstość powikłań okołooperacyjnych, takich jak zakażenia rany pooperacyjnej, krwotoki

n zmniejszenie bólu i wynikającego stąd zapotrzebowania na środki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym

n krótszy pobyt pacjentki w szpitalu

n wcześniejszy powrót pacjentki do normalnej aktywności życiowej, a w tym do pracy zawodowej

Można oczekiwać, że powyższe aspekty przynoszą wymierne korzyści z punktu widzenia ekonomi ochrony zdrowia. Z drugiej jednak strony, wymienionym zaletom można przeciwstawić dodatkowe koszty związane z:

n koniecznością zakupu dodatkowego wyposażenia

n dłuższym czasem trwania pojedynczego zabiegu

n dłuższym szkoleniem lekarzy

n możliwym zwiększeniem liczby przypadkowych uszkodzeń trzewi

Dwie ostatnie kwestie pozostają dyskusyjne. Zdaniem zwolenników laparoskopii, dodatkowe powikłania są jedynie wynikiem niewystarczającego poziomu wyszkolenia operatorów. Korzyści medyczne i ekonomiczne laparoskopowych zabiegów podwieszających pochwę były jak dotąd słabo zbadane i nie oceniono ich ostatecznie w żadnym kontrolowanym badaniu.

Opublikowano dotychczas jedynie dwa rzeczywiście randomizowane badania, porównujące zabieg podwieszenia pochwy metodą z dostępu „otwartego” i laparoskopowego. Pierwsze, autorstwa Burtona ukazało się w czasopiśmie nierecenzowanym. Było to małe badanie, obejmujące 60 pacjentek z potwierdzonym rozpoznaniem właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu, poddanych pięcioletniej obserwacji po zabiegu.13-15 Autor przed rozpoczęciem rekrutacji pacjentek do badania przeprowadził zaledwie 10 takich zabiegów, co może być przyczyną uzyskania słabych wyników zastosowanego leczenia. W obiektywnych testach wykazano znamiennie niższy wskaźnik wyleczeń w grupie leczonej laparoskopowo w porównaniu z grupą poddaną operacji z dojścia otwartego.

Niedawno opublikowano dane dotyczące efektów leczenia po upływie 6 miesięcy, zebrane w ramach większego prospektywnego badania grupy 201 pacjentek. Niestety publikacja ta miała postać abstraktu i pojawiła się w czasopiśmie nierecenzowanym.16 Z tego względu w opisie badania brakuje szczegółowych informacji. Wyniki badań urodynamicznych wskazywały na wyleczenie w 77,8% przypadków po zabiegu podwieszenia pochwy z dojścia otwartego oraz w 70,1% przypadków w laparoskopowej metodzie podwieszenia pochwy. Różnica ta nie była znamienna statystycznie.



TVT. Nową odmianą operacji pętlowej jest technika TVT. W metodzie tej w przeciwieństwie do metody klasycznej, gdzie dla przeprowadzenia taśmy na tępo wypreparowuje się kanał, tu stosuje się specjalne długie igły. Taśmy nie trzeba przyszywać utrzymuje si – w tkankach sama.


TVT. Schemat ukazuje, jak beznapięciowa taśma podtrzymuje cewkę moczową.



Su i wsp. przeprowadzili prospektywne, ale nie randomizowane badanie grupy 92 pacjentek z potwierdzonym, w badaniu urodynamicznym, właściwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu.17 Zastosowano omawiane powyżej metody leczenia. Po roku od operacji, efekt wyleczenia był w grupie leczonej laparoskopowo znacząco słabszy niż w grupie leczonej metodą „otwartą, przy czym wskaźniki wyleczenia wynosił”, przy czym wskaźniki wyleczenia wynosiły odpowiednioów tego badania należy jednak podejść krytycznie, nie tylko z uwagi na nielosowy charakter próby, ale także ze względu na fakt, że liczba szwów podwieszających była mniejsza w grupie laparoskopowej niż w grupie „otwartej”. Próba losowa, w której oceniano zabieg podwieszenia pochwy metodą laparoskopową z zastosowaniem jednego lub dwóch szwów po obu stronach wykazała, że zastosowanie dwóch szwów pozwala na utrzymanie, po upływie 1 roku od zabiegu, efektu wyleczenia w znamiennie większej liczbie przypadków (83 wobec 58%).18

W badaniu retrospektywnym Lavin i wsp. stwierdzili wyższy odsetek powodzenia operacji metodą laparoskopową, a mianowicie, po 2 latach od zabiegu, subiektywne ustąpienie objawów dotyczyło 58% przypadków w porównaniu z 50% w grupie operowanej drogą laparotomii.19 Badanie to objęło bardziej heterogenną populację pacjentek niż wcześniej cytowane prace. Z badania nie wyłączono kobiet z niestabilnością mięśnia wypieracza, które były w przeszłości operowane z powodu nietrzymania moczu. Dwie grupy pacjentek zostały wybrane z różnych archiwów chirurgicznych i wiele z nich przebyło w przeszłości kompleksową operację rekonstrukcyjną.

Opublikowane dotąd wyniki nie potwierdzają jednoznacznie różnic w częstości występowania niestabilności mięśnia wypieracza jako powikłania operacji metodą laparoskopową lub z dostępu przez otwarcie powłok. Istnieje (nieznamienny co prawda) trend, świadczący o tym, że po zabiegach podwieszenia pochwy metodą laparoskopową rzadziej występują wczesne i odległe powikłania w postaci trudności w oddawaniu moczu. Krótszy czas korzystania przez pacjentkę z cewnika przyczynia się prawdopodobnie do krótszego czasu jej pobytu w szpitalu.

Żadne randomizowane badanie nie wykazało mniejszej częstości powikłań w następstwie operacji drogą laparoskopową, ale analizy retrospektywne wykazują pewne znamienne statystycznie obserwacje, a mianowicie:

n mniejsza częstość zakażeń rany pooperacyjnej

n zmniejszona częstość występowania gorączki pooperacyjnej

n mniejszy okołooperacyjny spadek poziomu hematokrytu

n zmniejszone zapotrzebowanie na środki uśmierzające ból.

Podsumowując możemy stwierdzić, że laparoskopowa operacja podwieszająca pochwę jest jeszcze dość słabo zbadaną techniką. Wszystkie badania wykazujące różnicę odsetka wyleczeń pomiędzy tą metodą i klasyczną operacją z otwarciem powłok, mają różne wady metodologiczne. Dzięki badaniom retrospektywnym dysponujemy danymi, które świadczą o istnieniu pewnej przewagi metody laparoskopowej w zakresie częstości występowania powikłań. Konieczne jest jednak prowadzenie dalszych analiz, w postaci dużych randomizowanych badań. W Wielkiej Brytanii prowadzi się obecnie nabór uczestniczek do wieloośrodkowego, randomizowanego badania, porównującego wyniki operacji wykonywanej metodą laparotomii z zabiegiem laparoskopowym.

OstrzykiwaniE przestrzeNI okołOcewkOWEJ

Kelly i Dumm w swojej pracy, opisującej zabieg podparcia pęcherza, opublikowanej w 1914 roku,1 pokrótce omawiają zastosowanie parafiny do wstrzyknięć okołocewkowych. Wyrazili oni swój niepokój o możliwość wstąpienia reakcji na ciało obce, tworzenie się zatorów i skuteczność w krótkim okresie po zabiegu. Problemy te w dalszym ciągu skłaniają do zachowania dużej ostrożności. W 1938 roku Murless opisał stosowanie soli kwasu morruowego, działającej utwardzająco, której użycie wiązało się jednak z występowaniem problemów zatorowych.20 Teflon, jako środek używany do wypełniania okolicy okołocewkowej, po raz pierwszy opisał Berg w 1973 roku, ale czynnik ten nie zyskał popularności z uwagi na bliznowacenie, prowadzące do usztywnienia i zaburzeń czynności cewki moczowej.21 Wiadomo ponadto, iż teflon może migrować i powodować powstawanie ziarniniaków wątroby, płuc i śledziony. Potencjalne znaczenie tych uszkodzeń nie jest jednak znane. W 1989 roku Shortliffe i wsp. opisali zastosowanie kolagenu sprzężonego z glutaraldehydem (GAX collagen) do wypełniania okolicy okołocewkowej.22 Kolejnym krokiem było wykorzystanie autologicznego tłuszczu, opisane przez Santarosa i Blaivasa w 199423 oraz przez Silicone’a i Harrissa w 1996 roku.24

Środki te są zazwyczaj wstrzykiwane pod kontrolą cytoskopową do przestrzeni podśluzówkowej – albo przezcewkowo, albo obok cewki moczowej. Naół wystarcza zastosowanie znieczulenia miejscowego, a zatem zabiegi te poleca się w przypadku tych pacjentek, u których nie można przeprowadzić normalnej operacji w znieczuleniu ogólnym.

Mechanizm działania wymienionych substancji nie jest wyjaśniony. Sugeruje się kilka możliwości:

n adaptacja cewki moczowej

n zmniejszenie przepływu w cewce

n czynnościowe wydłużenie cewki i usprawnienie przenoszenia ciśnień

n podniesienie maksymalnego wewnątrzcewkowego ciśnienia zamknięcia

Przez określenie adaptacja cewki rozumiemy zbliżenie fałdów śluzówki zamykające światło złącza pęcherzowo-cewkowego. Kim i wsp. próbowali porównać stopień adaptacji cewki po ostrzyknięciu kolagenem, określany na podstawie subiektywnej oceny wizualnej, ze wskaźnikiem powodzenia terapii.25 Stwierdzili oni znamienną korelację pomiędzy stopniem dostosowania cewki a odsetkiem udanych zabiegów w krótkim okresie obserwacji. Ich wnioski nie potwierdziły się jednak w odniesieniu do odległych wyników leczenia. Na tej podstawie można domniemywać, że istotną rolę odgrywa przemieszczanie się wstrzykniętego materiału.

Aby zbadać, czy zwężenie cewki ma znaczenie dla korzystnego wyniku terapii, w kilku badaniach wykonano ocenę urodynamiczną przed i po leczeniu. W badaniu prospektywnym, Swami i wsp. zademonstrowali istotne statystycznie zmniejszenie wielkości maksymalnego przepływu u pacjentek, u których zaobserwowano pożądany efekt leczenia w wyniku zastosowania kolagenu.26 Wzrosło także ciśnienie mięśnia wypieracza przy maksymalnym przepływie, jednak wielkość tej zmiany nie osiągnęła poziomu znamienności statystycznej. W podobnym badaniu, opisanym przez Monga i współpracowników, nie udało się stwierdzić analogicznych efektów.27 To ostatnie badanie ujawniło znamienny wzrost czynnościowej długości cewki moczowej i wzrost wskaźnika przenoszenia ciśnienia do górnej jednej czwartej cewki u pacjentek, u których terapia zakończyła się sukcesem. W grupie tej wykazano także znamienny wzrost maksymalnego wewnątrzcewkowego ciśnienia zamknięcia. W tych przypadkach, w których leczenie okazywało się nieskuteczne, wskaźnik przenoszenia ciśnienia ulegał poprawie w drugiej, bliższej, czwartej części długości cewki. Według autorów pracy, jedną z przyczyn obserwowanych niepowodzeń może być zbyt dystalne umiejscowienie kolagenu. Jak dotąd nie udało się potwierdzić związku pomiędzy objętością wstrzykniętego materiału a rezultatem leczenia. Lekarze stosujący metodę wstrzykiwania środków podporowych podają, że w miarę nabierania doświadczenia zużywają mniej materiału. Biorąc pod uwagę ich relacje oraz opisane powyżej wyniki leczenia wydaje się, że odpowiednie umiejscowienie substancji wypełniającej ma większe znaczenie dla efektu terapeutycznego, niż jej objętość.

Kolagen GAX (Contigen, Bard Ltd., Crawley, Wielka Brytania) to kolagen pochodzenia bydlęcego, poddany obróbce zmniejszającej jego podatność na rozkład enzymatyczny i redukującej jego immunogenność. Wykazano, że degradacja kolagenu GAX rozpoczyna się po upływie co najmniej 12 tygodni od wstrzyknięcia i trwa przez okres przynajmniej 19 miesięcy. Badanie MRI wykonane po 12 miesiącach od wstrzyknięcia tego kolagenu wykazało dobrą korelację pomiędzy objętością materiału wstrzykniętego i objętością pozostającą, stanowiącą około 25% objętości początkowej. Nie sposób uniknąć pewnego stopnia zmniejszenia początkowej objętości wstrzykniętego materiału w związku z absorpcją użytego medium. Istnieje niewiele dowodów na migrację cząstek użytego materiału lub powstawanie ziarniniaków. Wykazano, że w miejscu wstrzyknięcia kolagen stymuluje wytwarzanie endogennego kolagenu, co może warunkować korzystne, odległe efekty leczenia.

Podnoszono kwestię, że stosowanie kolagenu jako materiału podporowego może spowodować pobudzenie wytwarzania autoprzeciwciał przeciwko kolagenowi endogennemu, a co za tym idzie, prowadzić do rozwoju chorób tkanki łącznej. Rzeczywiście, u 28% pacjentek, po wstrzyknięciu kolagenu bydlęcego w okolicę okołocewkową, stwierdzono obecność przeciwciał przeciw temu kolagenowi. Pomimo negatywnego wyniku testu skórnego na nadwrażliwość na egzogenny kolagen, wykonanego przed zabiegiem, po leczeniu u dwóch pacjentek wystąpiły bóle stawów.28 W żadnym z tych dwóch przypadków nie zaobserwowano odległych następstw.

Dane na temat efektów terapii pochodzą z analizy materiału prospektywnego i retrospektywnego. Dysponujemy bardzo niewielką liczbą badań porównawczych. Efekty leczenia kolagenem obiektywnie ocenili Swami i wsp. w grupie 107 kobiet z potwierdzonym wysiłkowym nietrzymaniem moczu bez niestabilności mięśnia wypieracza.26 Stosowano do trzech wstrzyknięć kolagenu u jednej pacjentki, średnio w objętości 7,5 ml kolagenu na zabieg. Po upływie 24-38 miesięcy, obiektywnie oceniany wskaźnik wyleczenia wynosił 25% zaś u 40% pacjentek stwierdzono poprawę.

Podobny wskaźnik powodzenia terapii stwierdzili, badając 187 kobiet, Herschorn i wsp., aczkolwiek opierali się oni na subiektywnej metodzie oceny.29 Podali oni wskaźnik wyleczenia rzędu 32%, zaś poprawy – 52%. innych badaniach, wykorzystujących obiektywne parametry stwierdzające poprawę wykazano, że po 1-2 latach od zabiegu odsetek pacjentek, u których utrzymywał się efekt terapeutyczny wynosił około 50%.30,31

Pewne dowody wskazują na mniejszą szansę powodzenia tego rodzaju terapii u pacjentek z niestabilnością pęcherza i u tych z niskim maksymalnym wewnątrzcewkowym ciśnieniem zamknięcia. Z kolei w niektórych innych badaniach wykazano, że słabą reakcję na wstrzyknięcia kolagenu obserwuje się u tych kobiet, które były uprzednio poddawane radioterapii. Tylko nieliczne opracowania dotyczyły odległych efektów leczenia. Według danych Herschorn i wsp., u tych pacjentek, które „trzymały” mocz po pierwszej terapii, prawdopodobieństwo utrzymania się efektu „suchości przez 1 rok wynosiło 0,72, obniżając się ci” 0,57 po 2 latach i do 0,45 po 3 latach od wykonania zabiegu.29

Mniej prac poświęcono wykorzystaniu silikonu (Macroplastique, Uroplasty Ltd., Reading, Wielka Brytania) jako materiału podporowego do wstrzykiwania wokół cewki moczowej. Jako materiał syntetyczny nie podlega on degradacji w organizmie. Ma szczególną budowę i jest opłaszczany przez fibrynę. Istnieją dowody na jego miejscową fagocytozę, ale nie stwierdzono by podlegał migracji, ani pobudzał powstawanie ziarniniaków. Harriss i wsp. stwierdzili, że na 40 pacjentek leczonych z powodu właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu z wykorzystaniem silikonu, po trzech miesiącach od zabiegu 40% kontrolowało oddawanie moczu, zaś u 33% uzyskano poprawę.24 Trzy lata później odsetek wyleczeń pozostał na poziomie 40%, ale jedynie u 18% pacjentek nadal obserwowano poprawę. Koelbl i współpracownicy wstrzykiwali silikon przezcewkowo 32 kobietom z niewydolnością mięśnia wewnętrznego zwieracza cewki i po 12 miesiącach zaobserwowali obiektywny odsetek wyleczeń rzędu 59%.32 W 1999 roku opublikowano randomizowane badanie porównujące zastosowanie silikonu z kolagenem GAX u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.33 Z badania wyłączono: kobiety z niestabilnością mięśnia wypieracza; kobiety, u których nie można było przeprowadzić normalnej operacji chirurgicznej w celu złagodzenia objawów; oraz te, u których w przeszłości wykonano taki zabieg, ale bez powodzenia. Nie zaobserwowano żadnych różnic w skuteczności pomiędzy metodami wykorzystującymi kolagen GAX i silikon.

Pomimo zalety w postaci niższych kosztów, stosowanie autologicznego tłuszczu nie zdobyło popularności. Jedno, nierandomizowane badanie porównawcze wykorzystania kolagenu i autologicznego tłuszczu wykazało, że wskaźniki wyleczenia i poprawy były w przypadku tłuszczu wyraźnie gorsze w porównaniu z kolagenem.14

Powikłania po wstrzyknięciach są rzadkie i niewielkie. U 1-5% pacjentek występuje zakażenie dróg moczowych i hematuria. W krótkim okresie obserwacji do 10% pacjentek zgłasza trudności w oddawaniu moczu, ale nie stwierdzano zaburzeń tego typu po długim czasie od zabiegu. Po zabiegu wstrzyknięcia przezcewkowego nie stosuje się cewnikowania, gdyż mogłoby to doprowadzić do ściśnięcia wstrzykniętego materiału i zmniejszenia szansy na powodzenie leczenia. Preferuje się raczej doraźne stosowanie cewników o małej średnicy lub cystostomię nadłonową.

Podsumowując, zarówno wstrzykiwanie kolagenu jak i silikonu są zabiegami mało skomplikowanymi, obarczonymi niskim odsetkiem działań niepożądanych. Są co prawda mniej skuteczne niż większość „klasycznych operacji, ale mogą być wartościowym rozwiąklasycznych” operacji, ale przypadku, gdy nie można zastosować innej metody chirurgicznej. Iniekcje okołocewkowe są odpowiednią metodą leczenia pierwszego rzutu dla tej grupy pacjentek, które chcą uniknąć możliwych poważnych powikłań związanych z większymi zabiegami chirurgicznymi i zarazem akceptują słabszy rezultat leczenia w przypadku iniekcji.

Podwieszenie cewki z wykorzystaniem beznapięciowej taśmy dopochwowej (TVT)

Procedurę tego zabiegu opisali w 1996 roku w Szwecji Ulmsten i wsp. jako nowe rozwiązanie w chirurgicznym leczeniu właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.35 Metoda polega na umiejscowieniu odcinka taśmy wykonanej z Prolenu (Gynecare Ltd. Edinburgh, Wielka Brytania) począwszy od powięzi mięśProlenu (Gynecare Ltd. Edinburgh,ół środkowego odcinka cewki moczowej i z powrotem – powięzi mięśnia prostego, bez napinania taśmy. W tym celu konieczne jest wykonanie nacięć przedniej ściany pochwy i powłok dolnej okolicy brzucha; zabieg wymaga znieczulenia regionalnego lub ogólnego. W celu kontrolowania położenia cewki moczowej wprowadza się do niej cewnik Foleya 18F wraz ze sztywnym troakarem. Dzięki cystoskopii wykonanej po umiejscowieniu taśmy podwieszającej można wykryć przypadkowe przebicie ściany pęcherza. Jeżeli pacjentka nie jest uśpiona, należy poprosić ją, by zakaszlała pozwoli to na precyzyjne umocowanie taśmy tak, by nie dochodziła – wyciekania moczu. Zabieg można przeprowadzić w ramach jednodniowej hospitalizacji, a jego wykonanie trwa około 30 min.

Opublikowano już pewną liczbę doniesień dotyczących wyników leczenia powyższą metodą. Umsten i wsp. zaprezentowali badanie prospektywne grupy 131 kobiet z właściwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu z minimum jednoroczną obserwacją po zabiegu.36 Żadna z pacjentek nie była uprzednio poddawana zabiegom chirurgicznym związanym z leczeniem nietrzymania moczu. Zastosowano obiektywna metodę oceny efektów leczenia, chociaż jedynie u części pacjentek wykonano badania urodynamiczne, a ich wyników nie podano. Stwierdzono efekt wyleczenia u 91% pacjentek, zaś u dalszych 7% nastąpiła istotna poprawa. Trzy pacjentki wymagały pozostawienia cewnika przez trzy dni po zabiegu i w tych przypadkach, w celu rozwiązania problemów z oddawaniem moczu, konieczna była korekcja umiejscowienia taśmy. Jedynym innego rodzaju powikłaniem był krwiak zlokalizowany za spojeniem łonowym, nie wymagający ewakuacji. Ponieważ nie podano wyników testów urodynamicznych, nie wiadomo jak często zdarza się powikłanie w postaci wystąpienia de novo niestabilności mięśnia wypieracza.

Wang i wsp. przeprowadzili podobny projekt badawczy obejmujący 83 kobiety z właściwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu lub z mieszaną postacią nietrzymania moczu.37 Do badania nie kwalifikowano kobiet, u których w przeszłości wykonywany był zabieg chirurgiczny w związku z leczeniem nietrzymania moczu. Okres obserwacji po leczeniu wynosił 3-18 miesięcy (średnio 12 miesięcy). Stosując obiektywną metodę oceny wyników terapii stwierdzono, że 83% pacjentek trzymało mocz całkowicie, ale u 8 na 11 kobiet z towarzyszącą niestabilnością mięśnia wypieracza wynik zabiegu określono jako niepowodzenie. W krótkim okresie obserwacji trudności w oddawaniu moczu występowały u 17% pacjentek, ale poradzono sobie z tym wprowadzając do cewki moczowej rozszerzadło Hegara. Powikłania okołooperacyjne obejmowały zakażenia dróg moczowych u 4,8%, przebicie ściany pęcherza u 3,5% oraz śródoperacyjną utratę krwi w ilości przewyższającej 200 ml u 16% pacjentek. Tę ostatnią grupę leczono za pomocą tamponowania pochwy i założonego na dłużej cewnika. Ulmsten i wsp. opublikowali także wyniki trzyletniej obserwacji 50 pacjentek z izolowanym właściwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu leczonym podwieszeniem cewki na taśmie beznapięciowej.38 W tej grupie, na podstawie badania podpasek i próby prowokacyjnej, wyleczenie stwierdzono u 86% kobiet. Wskaźnik ten nie uległ zmianie po 6 miesiącach obserwacji. Podobnie jak poprzednio, również w tym opracowaniu autorzy nie podali wyników badań urodynamicznych.

Niektórzy klinicyści wyrażali swoje obawy co do ryzyka erozji materiału i bliznowacenia w obszarze za spojeniem łonowym. Może to powodować utrudnienia w przypadku konieczności wykonania dodatkowego zabiegu u kobiet, u których pierwszy zakończył się niepowodzeniem. Niewiele wiadomo na temat częstości występowania niestabilności mięśnia wypieracza po operacji podwieszenia cewki na taśmie beznapięciowej. Jest to powikłanie, które dotyczy większości zabiegów stosowanych w leczeniu nietrzymania moczu i które może doprowadzić do większego nasilenia objawów niż wystepowały przed operacją. W związku z tymi obawami, niektórzy klinicyści rezerwują sobie stosowanie tej metody dla starszych pacjentek, które przebyły już w przeszłości jeden lub więcej zabiegów korygujących nietrzymanie moczu.

W Wielkiej Brytanii zakończono rekrutację pacjentek do wieloośrodkowego, randomizowanego badania porównującego operację podwieszenia pochwy (Burcha) z operacją podwieszenia cewki na taśmie beznapięciowej. Wyniki tego badania pozwolą na bardziej kompleksową ocenę tej nowej metody w porównaniu z operacją podwieszenia pochwy, będącą dotychczas „złotym standardem” w leczeniu właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu.

LECZENIE CHIRURGICZNE NIESTABILNOŚCI MIĘŚNIA WYPIERACZA

Leczenie niestabilności mięśnia wypieracza jest przede wszystkim leczeniem zachowawczym. Jednak jest to trudny do leczenia problem i są kobiety, które słabo reagują na ćwiczenia pęcherza i farmakoterapię. Leczenie chirurgiczne może znaleźć zastosowanie właśnie w przypadku tych pacjentek, u których nasilenie objawów jest duże i powoduje znaczne pogorszenie jakości życia, a u których leczenie zachowawcze nie zdało egzaminu.

W poprzecznym przecięciu pęcherza zakłada się, że włókna mięśnia wypieracza zostają odseparowane i zmniejsza się efektywność skurczów. Jak donoszono, wyniki stosowania tej metody były mierne w przypadku, gdy pojemność pęcherza była mniejsza niż 400 ml lub gdy pęcherz nie reagował na środki antycholinergiczne. Oczywiście ta grupa pacjentek najbardziej potrzebuje leczenia operacyjnego. Skutecznym zabiegiem może być przezpęcherzowe nastrzyknięcie fenolem splotów miednicznych. Wykazano jednak, że jest to mało skuteczne postępowanie u kobiet w podeszłym wieku. Powikłaniem tej metody może być porażenie nerwu kulszowego. Obie opisane powyżej metody charakteryzują się niską odległą skutecznością, co ogranicza ich stosowanie.

W przypadku opornej na leczenie niestabilności mięśnia wypieracza nadal stosuje się długotrwałe rozszerzanie pęcherza metodą Helmsteina, ale opublikowane wyniki stosowania tej metody wskazują, że jest ona mało skuteczna i charakteryzuje się istotnym ryzykiem pęknięcia pęcherza.

Plastyka pęcherza z wykorzystaniem zespolenia z fragmentem jelita cienkiego (ang. clam ileocystoplasty)

Metodę tę opisał po raz pierwszy Bramble w 1982 roku.39 Polega ona na przecięciu pęcherza w płaszczyźnie horyzontalnej lub strzałkowej do około 1,5 cm od wewnętrznego ujścia cewki moczowej. Przednia część zespolenia jest znacznie mniejsza niż tylna. Następnie mobilizuje się odcinek jelita cienkiego i otwiera wzdłuż brzegu przeciwnego do przyczepu krezki. W kolejnym etapie, wszywa się ten fragment jelita w rozcięcie ściany pęcherza. Wykazano, że przecięcie ściany pęcherza w płaszczyźnie strzałkowej wiąże się z mniejszą częstością występowania refluksów z pęcherza do ujścia moczowodów i do moczowodów.

Uważa się, że mechanizm działania wytworzonego zespolenia pęcherzowo-jelitowego opiera na trzech elementach:

n zwiększeniu czynnościowej pojemności pęcherza

n rozdzieleniu włókien mięśnia wypieracza, co sprawia, że skurcze są mniej efektywne

n absorpcji aktywności mięśnia wypieracza przez segment jelitowy.

Opublikowano kilka zbiorów przypadków wykazujących skuteczność opisanej powyżej plastyki pęcherza w zakresie złagodzenia objawów. George i wsp. wykazali ustąpienie objawów u 71% pacjentek z idiopatyczną niestabilnością mięśnia wypieracza.40 Lewis stwierdził tego typu poprawę u 77% pacjentek w grupie obejmującej także trzy kobiety mające raczej mało podatny pęcherz niż niestabilność mięśnia wypieracza.41 Jednak według danych Kockelbergera, chociaż 69% pacjentek nie miało problemów z utrzymaniem suchości, 29% odczuwało nasilenie objawów po przeprowadzonym zabiegu.42 Podstawowymi powikłaniami związanymi z opisaną operacją są trudności w oddawaniu moczu, zakażenia dróg moczowych, problem wydzielania śluzu z fragmentu jelitowego oraz transformacja nowotworowa.

Częstość występowania trudności w oddawaniu moczu sięga 50% i z tego względu przed operacją należy nauczyć pacjentkę samodzielnego, doraźnego cewnikowania. Po zabiegu częste są także zakażenia dróg moczowych i wydaje się, że wynikają one ze zmniejszonej kwaśności moczu, z obecności śluzu będącego znakomitą pożywką dla bakterii, oraz z zastoju moczu. Zakażenia te należy energicznie leczyć, bo jak się uważa, przyczyniają się one do wzrostu ryzyka transformacji nowotworowej we fragmencie jelitowym. Wytwarzanie śluzu przez fragment jelitowy jest niezmienne a sam śluz może być trudny do wydalenia. Z czasem ilość produkowanego śluzu zmniejsza się, ale jego wytwarzanie nigdy nie ustaje całkowicie. Rozwiązaniem tego problemu może być płukanie pęcherza lub endoskopowe usuwanie śluzu. Opisywano także stosowanie ranitydyny w celu zmniejszenia ilości wytwarzanego śluzu.40 Uważa się, że wykorzystanie fragmentu jelita cienkiego, a nie jelita grubego zmniejsza ryzyko powstania nowotworu. Ryzyko to nie zostało jednak dokładnie określone. Filmer i wsp. szacowali ryzyko rozwoju zmian złośliwych po zabiegach powiększania pęcherza z wykorzystaniem fragmentu jelita na 1,5%.43

U pacjentek z ciężkimi objawami niestabilności mięśnia wypieracza można za pomocą opisanej metody uzyskać akceptowalny stopień poprawy. Konieczne jest jednak dokładne poinformowanie pacjentki przed zabiegiem co do istoty operacji i możliwych powikłań z nią związanych, a w szczególności: zakażeń, wydzielania śluzu i trudności w oddawaniu moczu. Pacjentka musi być także przygotowana na monitorowanie cystoskopowe w celu wczesnego wykrycia wszelkich zmian nowotworowych.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Kelly HA, Dumm WM. Urinary incontinence in women, without manifest injury to the bladder. Surg Gynecol Obstet 1914; 18: 444-450.

2. Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg Gynecol Obstet 1949; 88: 509-518.

3. Burch JC. Am J Obstet Gynecol 1961; 81: 281-290.

4. Pereyra A J. A simplified surgical procedurę for the correction of stress incontinence in women. West J Surg 1959; 67: 223-226.

5. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet 1973; 136: 547-554.

6. Aldridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1942; 44: 398-411.

7. Jarvis GJ. Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 371-374.

8. Black NA, Downs SH. The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Br J Urol 1996; 78: 497-510.

9. Hilton P, Mayne C J. The Stamey endoscopic bladder suspension: a clinical and urodynamic investigation including actuarial follow up over four years. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 1141-1149.

10. Alcalay M, Monga A, Stanton SL. Burch colposuspension: a 10-20 year follow up. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 740-745.

11. Bergman A, Elia G. Three surgical procedures for genuine stress incontinence: Five year follow-up of a prospective randomised study. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 66-71.

12. Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendose Surg 1991; 1: 169-173.

13. Burton G. A randomised comparison of laparoscopic and open colposuspension. Neurourol Urodynam 1994; 13: 497-498.

14. Burton G. A three year prospective randomised urodynamic study comparing open and laparoscopic colposuspension. Neurourol Urodynam 1997; 16: 353-354.

15. Burton G. A five year prospective randomised urodynamic study comparing open nd laparoscopic colposuspension. Neurourol Urodynam 1999; 18: 295-296.

16. Carey MP, Maher CF, Rosamilia A et al. Laparoscopic versus open colposuspension-early results of a single blind prospective randomised controlled trial. Proceedings of the 29th annual meeting of the International Continence Society 1999; 224-225.

17. Su TH, Wang KG, Hsu CY et al. Prospective comparison of laparoscopic and traditional colposuspension in the treatment of genuine stress incontinence, Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 576-582.

18. Persson J, Wolner-Hanssen P. Laparoscopic colposuspension for stress incontinence: A randomised comparison of one or two sutures on each side of the urethra. Obstet Gynecol 2000; 95: 151-155.

19. Lavin JM, Lewis CJ, Foote AJ. Laparoscopic Burch colposuspension: a minimum of 2 years follow-up and comparison with open colposuspension. Gynaecol Endosc 1998; 7: 251-258.

20. Murless BC. The injection treatment of stress incontinence. J Obstet Gynaecol Br Emp 1938; 45: 67-74.

21. Berg S. Polytef augmentation urethroplasty: correction of surgically incurable urinary incontinence by injection technique. Arch Surg 1973; 107: 379-381.

22. Shortliffe LM, Freiha FS, Kessler R, Stamey TA, Constantinou CE. Treatment of urinary incontinence by the periurethral implantation of glutaraldehyde cross-linked collagen. J Urol 1989; 141: 538-541.

23. Santarosa RP, Blaivas JG. Periurethral injections of autologous fat for the treatment of sphincter incontinence. J Urol 1994; 151: 607-611.

24. Harriss DR, Lacovou J W, Lemberger R J. Periurethral microimplants for the treatment of genuine stress incontinence. Br J Urol 1996; 78: 722-725.

25. Kim YH, Kattan MW, Boone TB. Correlation of urodynamic results and urethral coaptation with success after transurethral collagen injection. Urology 1997; 50: 941-948.

26. Swami S, Batista, Abrams P. Collagen for female genuine stress incontinence after 2 year follow-up. Br J Urol 1997; 80: 757-761.

27. Monga AK, Robinson D, Stanton SL. Urodynamics: prediction, outcome and analysis of mechanisms of cure of stress incontinence by periurethral collagen. Br J Obstet Gynaecol 1997: 104: 158-162.

28. Stothers L. Goldenberg SL. Delayed hypersensitivity and systemie arthralgia following transurethral collagen injection for stress urinary incontinence. J Urol 1998; 159: 1507-1509.

29. Herschorn S, Steele DJ, Radomski SB. Follow-up of intra-urethral collagen for female stress urinary incontinence. J Urol 1996; 156: 1305-1309.

30. Stanton SL, Monga AK. Incontinence in elderly? Women: is periurethral collagen an advance. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 154-157.

31. Khullar V, Cardozo LD, Abbott D, Anders K. GAX collagen in treatment of urinary incontinence in elderly women; a two year follow-up. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 96-99.

32. Koelbl H, Saz V, Doerfler D et al. Transurethral injection of silicone microimplants for intrinsic urethral sphincter deficiency. Obstet Gynecol 1998; 92: 332-336.

33. Anders K, Khullar V, Cardozo L et al. Gax collagen or Macroplastique does it make a difference? Neurourol Urodynam 1999; 18: 297-298.

34. Haab F. Urinary stress incontinence due to intrinsic sphincter deficiency: experience with fat and collagen paraurethral injections. J Urol 1997; 157: 1283-1286.

35. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogyn J 1996; 7: 81-86.

36. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P et al. A multicenter study of Tension-Free Vaginal Tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 1998; 9: 210-213.

37. Wang AC, Lo TS. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women. J Reprod Med 1998; 43: 429-434.

38. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up : of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 345-350.

39. Bramble F J. The treatment of adult enuresis and urge incontinence by enterocystoplasty. Br J Urol 1982; 54: 693-696.

40. George VK, Russell GL, Shutt A, Gaches CGC, Ashken MA. Clam ileocystoplasty. Br J Urol 1991; 68: 487-489.

41. Lewis DK, Morgan JR, Weston PMT, Stephenson TR The ‘clam’: indications and complications. Br J Urol 1990; 65: 488-491.

42. Filmer RB, Spencer JR. Malignancies in bladder augmentation and intestinal conduits. J Urol 1990; 143: 671-678.

43. Kockelbergh RC, Tan JBL, Bates CP, Bishop MC, Dunn M, Lemberger RJ. Clam enterocystoplasty in general urological practice. Br J Urol 1991; 68: 38-41.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej