powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Minisympozjum: nietrzymanie moczu

Sprawdź swoją wiedzę - nietrzymanie moczu

Sue J. Ward, Consultant Obstetrician and Gynaecologist, Kings Mill Hospital, Mansfield Road, Sutton, Ashfield, Wielka Brytania. Tłumaczył Piotr Piotrowski

Pytanie 1


Kobieta w wieku 62 lat zgłosiła się do kliniki ginekologicznej z powodu nawracających objawów ze strony dróg moczowych. Dwa lata temu przebyła operację z powodu właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu. W ciągu ostatnich kilku tygodni występowała u niej widoczna gołym okiem hematuria. Prezentowane poniżej przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej wykonano jako pierwsze w trakcie urografii dożylnej, której celem było zbadanie przyczyny występujących objawów.

a) Co uwidacznia załączone zdjęcie rentgenowskie (ryc. 1) i jaki ma to związek z dotychczasowymi problemami zdrowotnymi pacjentki?

b) Na jakie objawy, poza hematurią, pacjentka ta mogłaby się jeszcze skarżyć?

c) Jakie zaproponujesz leczenie?


Ryc. 1


Pytanie 2


Jakie kwestie dotyczące zabiegu i jego następstw omówisz z pacjentką zanim podpisze ona zgodę na poddanie się operacji podwieszenia pochwy sposobem Burcha?

Pytanie 3


Wskaż, które z poniższych odpowiedzi są prawdziwe, a które fałszywe. Niestabilność mięśnia wypieracza u kobiet:

a) może wiązać się z niskim poziomem estrogenów w organizmie kobiety po menopauzie

b) niekiedy można ją zdiagnozować jedynie u pacjentki badanej w pozycji stojącej

c) zwykle nie powoduje wyciekania moczu pod wpływem kaszlu

d) ćwiczenia mięśni dna miednicy według Kegela nie przynoszą w tym przypadku poprawy

e) wymaga wykonywania cystoskopii w celu wykluczenia nowotworu złośliwego



Ryc. 2


Ryc. 3


Pytanie 4


Ubiegłej nocy na oddział ginekologiczny przyjęto studentkę z ostrym zastojem moczu. Po założeniu cewnika Foleya czuje się ona znacznie lepiej. Nigdy przedtem nie była hospitalizowana i nie rodziła dzieci. Pytana o przyjmowane leki poinformowała, że właśnie zaczęła stosować doustne, hormonalne środki antykoncepcyjne, a poza nimi nie przyjmuje żadnych innych leków.

a) Jakie są możliwe przyczyny zastoju moczu u młodej kobiety?

b) Rycina 2 przedstawia srom tej pacjentki. Opisz, jakie zauważyłeś zmiany.

c) Jaką dodatkową diagnostykę trzeba będzie u niej przeprowadzić i jakie zaproponujesz leczenie?

Pytanie 5


Kolejna pacjentka, który zgłosiła się do kliniki ginekologii, przychodzi z wynikiem badania ciśnień w pęcherzu moczowym z postawionym rozpoznaniem niestabilności mięśnia wypieracza. Zastosowanie których z poniżej wymienionych opcji terapeutycznych należałoby rozważyć w tej sytuacji?

n trening pęcherza moczowego

n operacja Helmsteina

n krem z pochodnymi estradiolu

n preparaty antycholinergiczne

n fizjoterapia

n podcewkowe wstrzyknięcia kolagenu

n plastyka pęcherza moczowego z wykorzystaniem fragmentu jelita grubego

n hipnoza

n wstawka z biodrowego odcinka jelita cienkiego

n podwieszenie cewki z wykorzystaniem beznapięciowej taśmy dopochwowej (TVT)

Pytanie 6


Prezentowaną fotografię (ryc. 3) wykonano w trakcie urografii dożylnej u wieloródki, 44-letniej sekretarki. Zgłosiła się ona do kliniki z powodu nasilającego się w ciągu ostatnich jedenastu miesięcy częstomoczu, uczucia ciężkości w miednicy i z obrazem nietrzymania moczu o mieszanym charakterze wysiłmieszanym charakterze naglącym. Przez swojego lekarza rodzinnego była pięciokrotnie leczona z powodu zapalenia pęcherza moczowego. W badaniu miednicy stwierdzono prawidłowej wielkości macicę i brak cech obniżania macicy. W badaniu moczu stwierdzono mikroskopową hematurię i pobrano mocz ze środkowego strumienia na posiew. Co wykazuje zdjęcie z urografii?


Pytanie 7


Wskaż, które z poniższych odpowiedzi są prawdziwe, a które fałszywe. Jeżeli chodzi o chirurgiczne leczenie właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu, to:

a) zabieg podwieszenia cewki z wykorzystaniem beznapięciowej taśmy podwieszającej polega na podparciu cewki taśmą z tworzywa sztucznego

b) zabieg plastyki przedniej ściany pochwy jest związany z częstym występowaniem trudności w oddawaniu moczu w okresie pooperacyjnym

c) pojawienie się (de novo) niestabilności mięśnia wypieracza jest rzadkim powikłaniem operacji pętlowej (podwieszenia szyi pęcherza na pętli)

d) krwawienie jest częstym powikłaniem towarzyszącym operacji podwieszenia pochwy sposobem Burcha

e) ruchomość przedniej ściany pochwy jest ważnym kryterium przy podejmowaniu decyzji co do wyboru rodzaju zabiegu operacyjnego



Ryc. 4


Ryc. 5

Pytanie 8


W trakcie obchodu na sali pooperacyjnej stwierdzasz, że 37-letnia kobieta, u której poprzedniego dnia wykonano (drogą laparotomii) totalną histerektomię z powodu mięśniaków i endometriozy, nie oddała moczu. Zabieg został opisany jako “trudny technicznie, z trudnościami w uzyskaniu hemostazy, zaś uzyskaniu drenu wyprowadzonego z miednicy wyciekło 550 ml płynu. Stan pacjentki jest stabilny.

a) Przedstaw postępowanie, które wdrożysz niezwłocznie.

b) Po upływie dalszych dwunastu godzin okazuje się, że pacjentka nadal nie oddała moczu. Jakie należy podjąć kroki?

Pytanie 9


Wskaż, które z poniższych odpowiedzi są prawdziwe, a które fałszywe. Zastój moczu u kobiety może być spowodowany:

a) zeszyciem tylnej ściany pochwy

b) mięśniakiem macicy o średnicy 30 cm

c) kamicą pęcherza moczowego

d) obniżeniem narządów miednicy

e) stwardnieniem rozsianym

Pytanie 10


Fotografię 4 wykonano u starszej kobiety, której lekarz rodzinny zwrócił się z prośbą o pomoc w związku z nietrzymaniem moczu polegającym na wyciekaniu moczu kroplami.

a) Co widać na zdjęciu?

b) W badaniu krwi wykonanym przed operacją stwierdzono: Hb: 11,1 g/dl, Na+: 136 mmol/l, mocznik: 15,6 mmol/l, leukocyty: 9800, K+: 4,9 mmol/l, kreatynina: 160 µmol/l.

Jaki może być związek pomiędzy takimi wynikami a dolegliwościami pacjentki?


c) Jakie opcje terapeutyczne można, w tym przypadku, brać pod uwagę?



Odpowiedź 1


a) Na zdjęciu, w środkowej części miednicy, widać cień. Mógłby on odpowiadać zwapnieniom w mięśniaku, ale jest zbyt wyraźny i w rzeczywistości powoduje go kamień w pęcherzu moczowym (ryc. 5). Kamień uformował się na fragmencie tworzywa sztucznego – prolenu,óry przypuszczalnie został pozostawiony w pęcherzu w trakcie operacji nietrzymania moczu, przeprowadzonej u tej pacjentki w przeszłości. Opisywano także przypadki, w których miała miejsce migracja tego typu obojętnych materiałów do pęcherza. Obecnie, w związku z poprawą ogólnego stanu zdrowia społeczeństwa i zmianą diety, kamica pęcherza jest niezwykle rzadkim zjawiskiem, ale czasami występuje jako następstwo zastoju moczu i zakażenia pęcherza.

b) Kamienie w pęcherzu moczowym często powodują dysurię (zwykle pod koniec mikcji, często z promieniowaniem bólu do warg sromowych większych), częstomocz (dzienny), uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza a czasem ból okolicy nadłonowej, nasilający się podczas wstrząsania.

c) Kamień ten jest zbyt duży aby móc go skruszyć poprzez cystoskop i, aby go usunąć, konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego (cystotomii).


Odpowiedź 2


W związku z wysokim, odległym wskaźnikiem wyleczenia, który przekracza 80%, operację podwieszenia pochwy metodą Burcha uważa się za zabieg z wyboru w leczeniu właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu. Pomimo tego, poza takimi powikłaniami zabiegowymi jak krwotok i uszkodzenie dróg moczowych, pojawiają się także inne komplikacje. Należą do nich: nowo powstała niestabilność mięśnia wypieracza dotycząca około 10% pacjentek, pooperacyjne trudności w oddawaniu moczu (natychmiastowe i odległe – niektórych opracowaniach mówi się nawet o 20% pacjentek) oraz tworzenie się enterocele w związku ze zmianą kształtu i warunków dynamicznych pochwy.


Odpowiedź 3


a) Prawda –ówno w cewce moczowej, jak i w trójkącie pęcherza moczowego są umiejscowione receptory dla estrogenów i atrofia struktur moczowo-płciowych, wynikająca ze spadku stężeń estrogenów, może prowadzić do nadpobudliwości pęcherza i do nietrzymania moczu. Podawanie estrogenów może być skuteczne przez podwyższenie progu pobudliwości pęcherza moczowego i może zmniejszyć nasilenie takich objawów, jak: naglące parcie, częstomocz i potrzeba częstego oddawania moczu w nocy.

b) Prawda – jest grupa pacjentek, których objawy nie występują w pozycji siedzącej ani w pozycji leżącej. U tych kobiet niestabilność mięśnia wypieracza można wykazać jedynie w trakcie badania urodynamicznego wykonanego w pozycji stojącej, gdzie test prowokacji (kaszel, podskoki na piętach, skakanie) może ujawnić skurcze mięśnia wypieracza. Jest niezwykle ważne, aby powiązać wyniki badań urodynamicznych z objawami zgłaszanymi przez pacjentkę.

c) Nieprawda kaszel może prowokować skurcz mięśnia wypieracza prowadząc) Nieprawda wyciekania moczu. Jest to jeden z powodów, dla których objawy ze strony pęcherza są uważane za mało wiarygodne.

d) Nieprawda fizjoterapia mięśni dna miednicy, obejmująca ćwiczenia, elektrostymulację itd., może pozwolić na osiągnięd) Nieprawda – fizjoterapiaówno w przypadku niestabilności pęcherza, jak i w przypadku właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu. Dobrym sposobem na zahamowanie skurczu mięśnia wypieracza jest świadomy skurcz mięśni dna miednicy.

e) Nieprawda objawy takie, jak: częstomocz, nagląe) Nieprawda – naglące nietrzymanie moczu mogą mieć podłoże nowotworowe. Zawsze należy o tym pamiętać w przypadku starszych pacjentek z takimi czynnikami podwyższonego ryzyka, jak np. palenie dużej liczby papierosów i u których w badaniu laboratoryjnym wykryto hematurię. Niestabilność mięśnia wypieracza ma jednak zwykle charakter raczej idiopatyczny, a nie wtórny do jakiejś patologii w obrębie pęcherza i w przypadku większości kobiet cierpiących na niestabilność pęcherza, nie jest konieczne wykonywanie cystoskopii.


Odpowiedź 4


a) Do możliwych przyczyn zastoju moczu u młodej kobiety należą: wklinowanie tyłozgiętej, ciężarnej macicy, guzy w obrębie miednicy (jak np. torbiele jajnika), stwardnienie rozsiane, pierwotna opryszczka narządów płciowych, przebyty zabieg chirurgiczny i poród.

b) Srom jest pokryty wieloma głębokimi owrzodzeniami, co wskazuje na pierwotną opryszczkę narządów płciowych u tej pacjentki.

c) W dalszym postępowaniu konieczne jest wykluczenie innych możliwych przyczyn, chociaż z uwagi na dyskomfort, badanie przez pochwę nie będzie możliwe do czasu zagojenia owrzodzeń wywołanych pierwotną opryszczką narządów płciowych zewnętrznych. Rozsądnym krokiem jest wykonanie u takiej pacjentki badań przesiewowych pod kątem innych chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak zakażenie chlamydialne. Można także wyjaśnić pacjentce, w jaki sposób chronić się przed tego typu chorobami w przyszłości. Pomoc w tym zakresie można uzyskać w klinikach zajmujących się nowotworami ginekologiczno-urologicznymi. Dostępnych jest także wiele ulotek na temat opryszczki, przeznaczonych dla pacjentek. Gojenie możemy przyspieszyć stosując acyklowir do leczenia pierwotnych ognisk zakażenia. Leczenia mogą także wymagać wtórne zakażenia bakteryjne.


Odpowiedź 5


Trening pęcherza jest procedurą szeroko stosowaną w leczeniu niestabilności mięśnia wypieracza, najczęściej w warunkach ambulatoryjnych. Jako metoda pierwszego wyboru stosowane jest także leczenie preparatami antycholinergicznymi, które można łączyć z treningiem pęcherza. W miarę możliwości, odpowiednia może być także fizjoterapia z nadzorowanym ćwiczeniem mięśni dna miednicy oraz – pacjentek po menopauzie krem zawierający pochodne estradiolu. Rozszerzenie pęcherza moczowego metodą menopauzie – inne, bardziej inwazyjne zabiegi, takie jak plastyka pęcherza z wykorzystaniem okrężnicy, należy zarezerwować dla pacjentek z bardzo nasilonymi objawami, u których prostsze sposoby leczenia zawiodły. W bardzo rzadkich przypadkach można zetknąć się z pacjentką tak zdesperowaną, że będzie się domagać operacji plastycznej pęcherza z wykorzystaniem wstawki z jelita cienkiego. Takie rozwiązanie jest jednak zwykle ostatecznością! Podcewkowe wstrzyknięcia kolagenu i operacja podwieszenia cewki na taśmie beznapięciowej (TVT) to zabiegi przeznaczone do leczenia właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu.


Odpowiedź 6


Urografia dożylna wykazała obecność guza w rzucie pęcherza moczowego, który zablokował odpływ z jednego z moczowodów i doprowadził do powstania wodonercza. Jest to bardzo rzadkie zjawisko u kobiet w tym wieku i uświadamia, jak ważne jest sprawdzenie wyników badania moczu. Najczęstszą przyczyną mikroskopowej hematurii u kobiety w tym wieku jest jednak zakażenie. Wykrycie guza w okolicy podstawy pęcherza do przodu od szyjki macicy jest możliwe w przypadku bardzo uważnego badania przez pochwę. Mogło zdarzyć się tak, że opisywana kobieta niepotrzebnie długo oczekiwała na badania urodynamiczne. Należy ją skierować do urologa.


Odpowiedź 7


a) Nieprawda taśma beznaprężeniowa podtrzymuje cewkę a) jej środkowym odcinku, ale taśma ta jest wykonana z prolenu.

b) Nieprawda zeszyciu przedniej ściany pochwy towarzyszy względnie mało powikłań, ale zabieg ten nie daje zbyt dużego uniesienia szyi pęb) Nieprawda odległe wyniki leczenia właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu tą metodą są słabe.

c) Nieprawda ze względu na obstrukcyjny charakter zabiegu, powstająca de novo niestabilność pęcherza jest istotnym powikłaniem operacji podwieszenia szyi pęcherza na pętli. Częstość występowania tej komplikacji ocenia się c) Nieprawda

d) Prawda – przestrzeni załonowej znajdują się sploty żył o cienkich ścianach, które mogą obficie krwawić i znacznie utrudnić przeprowadzenie tego zabiegu.

e) Prawda stopień e) Prawdaóry można osiągnąć jest istotny np. jeżeli wystę jest istotny – np.ócenie przedniej ściany pochwy lub osiągnięto już stosunkowo wysoki poziom uniesienia, zabieg techniką Burcha może nie przynieść pożądanych korzyści.


Odpowiedź 8


a) Pierwszą kwestią do wyjaśniania jest stopień nawodnienia pacjentki. W trakcie operacji i po jej zakończeniu doszło do dużej utraty krwi. Należy dokładnie porównać objętość płynów przyjętych i wydalonych (bądź utraconych). Pacjentka może być po prostu odwodniona i w takim przypadku należy spróbować podania płynów. Drugą możliwością jest zastój moczu. Trudno jest to potwierdzić badaniem manualnym przez powłoki brzuszne w okresie tuż po operacji drogą laparotomii. Dylemat można rozwiązać wprowadzając do pęcherza cewnik Foleya.

b) Pomimo przedstawionych powyżej działań, pacjentka nadal nie oddaje moczu. Należy sprawdzić, czy położenie cewnika Foleya jest prawidłowe czy nie jest on niedrożny. Należy zastanowić się, czy przyczyną nie jest uszkodzenie ciągłośwe –óg moczowych. Co prawda, obustronne uszkodzenie moczowodów zdarza się rzadko, niemniej jednak jest ono możliwe, zwłaszcza w przypadku skomplikowanych operacji usunięcia macicy z powodu endometriozy. Badanie ultrasonograficzne nerek może ujawnić wodonercze. Wskazane może być także wykonanie urografii dożylnej. Zastanów się nad całością obrazu klinicznego. Czy u pacjentki doszło do niewydolności nerek z powodu odwodnienia lub zakażenia? Jeżeli w cewniku nie pojawia się krew, uszkodzenie pęcherza jest bardzo mało prawdopodobne. Teoretycznie możliwe jest, że mocz wycieka do jamy otrzewnej. Sprawdź płyn, który wypłynął przez dren pooperacyjny i ewentualnie wyślij próbkę do laboratorium w celu zbadania poziomu mocznika i obecności erytrocytów. Dzięki temu sprawdzisz, czy w płynie jest mocz.


Odpowiedź 9


a) Prawda każa) Prawda – obrębie miednicy może doprowadzić do zastoju moczu, nawet jeżeli zabieg nie dotyczy okolicy pęcherza moczowego.

b) Nieprawda pomimo żb) mięśniaki mogą prowadzić do zastoju moczu, zwłaszcza jeżeli wklinują się w miednicę, objętość opisywanego mięśniaka jest zbyt duża, by mógł on zajmować miednicę i spowoduje on raczej ucisk w jamie brzusznej.

c) Nieprawda kamienie nie powodują zwykle zastoju moczu, chociaż czasem mogą odpowiadać c) przerywany strumień moczu w mechanizmie podobnym do zaworu kulkowego.

d) Prawda częśd) Prawda – zastoju o charakterze przewlekłym z przepełnieniem pęcherza niż do ostrego zastoju; wypadaniu narządów płciowych rzadko jednak towarzyszy tego typu objaw.

e) Prawda istotnych informacji może dostarczyć e) Prawda

 

Odpowiedź 10

a) U kobiety tej występuje znacznego stopnia wypadanie macicy.

b) U pacjentki stwierdzamy przewlekłą, umiarkowanego stopnia niewydolność nerek. W przypadku takiego wypadania narządów miednicy dochodzi do znacznego skręcenia moczowodów, co czasem prowadzi do zastoju moczu i wzrostu ciśnienia w moczowodach, które przenosi się aż na wysokość kory nerek prowadząc do zanerkowej niewydolności nerek. Prawidłowa czynność nerek może powrócić w ciągu kilku tygodni od momentu przywrócenia prawidłowych stosunków anatomicznych.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej